Žilní tromboembolie jako značná komplikace u nastávajících maminek

Ač je gravidita jevem zcela fyziologickým, znamená pro organismus ženy značnou zátěž a přináší s sebou řadu změn. Tento stav je doprovázen zvýšenou prokoagulační tendencí, způsobenou nárůstem hladiny srážecích faktorů v krvi budoucí rodičky. Organismus se tak sice do určité míry chrání před rizikem velkých krevních ztrát během následujícího porodu, zároveň však dochází k přibližně pětinásobnému zvýšení rizika rozvoje hluboké žilní trombózy. Pouze důsledná prevence a včasná léčba, jak v době gravidity, tak v čase puerperia, mohou zabránit případným komplikacím a snížit počet žen, které v jejich důsledku umírají.

Riziko vzniku tromboembolické nemoci se rovněž zvyšuje při vícečetných pokusech o umělé oplodnění, syndromu ovariální hyperstimulace a po opakovaných potratech. Nelze také opomenout známou Virchowovu trias, zahrnující hyperkoagulační stav, porušení žilního endotelu a stázu krve, která je u těhotných, zejména během třetího trimestru, způsobena snížením svalového tonu a útlakem cév. Společně s užíváním hormonální kontracepce a hereditární trombofilií se řadí k nejčastějším příčinám vzniku tohoto onemocnění.

Četné rizikové faktory

Na samém začátku péče o těhotnou ženu by měl ošetřující lékař určit míru rizika rozvoje žilní tromboembolie. Závažná je bezpochyby trombofilie, což je hereditární či získaná choroba, zvyšující riziko vzniku venózní a ve vzácných případech též arteriální trombózy.

Trombóza sama o sobě je však jevem multifaktoriálním, při němž se uplatňuje řada dalších činitelů, jakými jsou například obezita, varixy či pozitivní rodinná anamnéza. Získané trombofilní stavy mohou být rovněž způsobeny maligním onemocněním, probíhající chirurgickou léčbou nebo přítomností nespecifických střevních zánětů. Značně ohroženy jsou také těhotné, léčící se s chronickou srdeční či plicní insuficiencí, onemocněním cév nebo vrozeným deficitem antitrombinu.

Během gravidity dochází k fyziologickému nárůstu hladin koagulačních faktorů, jakými jsou například fibrinogen, trombin, faktory V, VII a VIII. Oproti tomu klesá hladina proteinu S, což může vést k rozvoji rezistence k aktivovanému proteinu C (APC rezistence).

Mezi nejčastější klinické rizikové faktory rozvoje tromboembolické nemoci patří dříve prodělaná trombóza, infekce po porodu a imobilizace, doprovázená zpomaleným krevním návratem. V tomto ohledu je období šestinedělí dokonce několikanásobně rizikovější než samotné těhotenství.

K nejfrekventovanějším hereditárním příčinám vzniku tohoto onemocnění patří leidenská mutace faktoru V, přičemž homozygotní forma vykazuje podstatně závažnější fenotypové projevy než forma heterozygotní. Toto onemocnění je však poměrně vzácné, mnohem častěji se v klinické praxi lze setkat s deficiencí antikoagulačních proteinů. U těhotných mají deficience oproti mutacím podstatně silnější vliv a při diagnostice nesmějí být opomenuty.

Screening pouze selektivně

V současné době se od preventivního využívání screeningových metod při diagnostice flebotrombózy spíše upouští. Zohledňuje se především častá falešná pozitivita, zapříčiněná nesprávnou dobou náběru, riziko dezinterpretace výsledků vyšetření a v neposlední řadě také finanční stránka. Zároveň existuje řada stavů, mezi nimi například některé vývojové vady či renální insuficience, kdy není možno určit, zda se opravdu jedná o tromboembolii, nebo je výsledek vyšetření ovlivněn komorbiditou, popřípadě samotnou léčbou. Místo provádění screeningu se jeví být větším přínosem důsledná prevence a zavedení farmakoprofylaxe u rizikových pacientek. Bez současného klinického využití je screening spíše zátěží pro pacienta, nemluvě o vysokých nákladech a možných chybách v diagnostice, které v rámci jeho provádění hrozí.

Testy by tedy neměly být prováděny rutinně, nýbrž selektivně, ideálně jeden měsíc po vysazení antikoagulační medikace. Na druhou stranu, testovat je nutné vždy, jedná-li se o recidivující nebo abnormálně lokalizované trombózy, a také při silně pozitivní pacientově rodinné anamnéze.

V bezpečí po celé těhotenství

Pro stanovení míry rizika vzniku tromboembolické nemoci byla vyvinuta řada skórovacích systémů, které přidělují jednotlivým rizikovým faktorům body dle jejich závažnosti a z celkového součtu následně stanovují, nakolik je konkrétní pacientka rozvojem trombózy ohrožena. V každém ze systémů se od určité bodové hranice doporučuje preventivně podávat dávku nízkomolekulárního heparinu a je zde rovněž přesně stanoveno, zda má být tato dávka aplikována již od prvního, nebo až od třetího trimestru.

Hodnoticí tabulky se rovněž opírají o řadu přídatných rizikových faktorů, z nichž nejvýznamnější jsou provedený císařský řez, obezita matky, preeklampsie či dříve prodělaná žilní trombóza. Nutno podotknout, že hodnoticí systémy pro jednotlivé země vykazují značné odlišnosti.

Při suspektní flebotrombóze, projevující se nejčastěji bolestivostí a otokem levé dolní končetiny, je první diagnostickou volbou duplexní ultrasonografie. Při potvrzení diagnózy by měla být neprodleně podána antitrombolytická léčba. Pokud nedošlo k potvrzení žilní trombózy, ale obtíže přetrvávají, pak je žádoucí duplexní ultrasonografii po sedmi dnech zopakovat, popřípadě využít další diagnostické postupy, jakými jsou CT či magnetická rezonance.

Při podezření na plicní embolii, kdy je hlavním doprovodným příznakem dušnost, je žádoucí nejdříve provést RTG vyšetření a následně ventilačně-perfuzní scan. Ten by měl mít v tomto případě přednost jak před CT, tak před angiografií.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 3. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů 2019 v Olomouci přednesla:
doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze