Žilní tromboembolismus u onkologických pacientů

45. angiologických dnů, které se konaly v polovině února 2020 v Praze, se zúčastnili i mladí lékaři, kteří na odborných kongresech získávají zkušenosti a předávají je dále. Co si mohou tito kolegové odnést do své praxe z přednášky „Profylaxe a léčba žilního tromboembolismu u pacientů s karcinomem“ doc. MUDr. Tomáše Kvasničky, CSc., z Trombotického centra 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, shrnuje ve svém komentáři MUDr. Klára Prudhommeová z I. interní kliniky Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň.

Žilní tromboembolismus (VTE) je u nemocných s nádorovým onemocněním častou a významnou komplikací a druhou nejčastější příčinou jejich úmrtí. Je třeba akceptovat fakt, že aktivní forma nádorového onemocnění představuje důležitý rizikový faktor VTE a že onkologickým pacientům hrozí až šestkrát vyšší nebezpečí vzniku závažných krevních sraženin, než je tomu u nemocných bez malignity. Karcinom a VTE se vzájemně ovlivňují a pro jejich vzájemné působení používáme termín trombóza asociovaná s onkologickým onemocněním, tedy cancer-associated thrombosis (CAT).

Patofyziologie žilní trombózy u pacientů s karcinomem je multifaktoriální. Ovlivňuje ji chirurgický zákrok a často i dlouhá imobilizace během pooperační péče, protinádorová léčba zahájená v pooperačním období, umístění centrálního žilního katétru či primární trombofilní stav. Rizikovost vzniku VTE u pacienta s karcinomem lze odvodit na základě prediktivního modelu, který zahrnuje lokalizaci nádoru, počty trombocytů a leukocytů před chemoterapií, hladinu hemoglobinu a BMI.

Onkologicky nemocní mají ve srovnání s neonkologickými pacienty větší pravděpodobnost rekurence VTE (2–5násobně) a závažného krvácení během antikoagulační terapie (2–6násobně). Nebezpečí vzniku VTE zvyšuje hospitalizace, stejně tak jako metastázy a komplikace onkologického onemocnění.

Terapie VTE u onkologických pacientů cílí především na prevenci fatální VTE, kterou je plicní embolie. Podle současných guidelines ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) jsou preferenční terapií nízkomolekulární hepariny (LMWH), s výjimkou stavů, kdy jsou kontraindikovány. Použití přímých perorálních antikoagulancií (DOACs), edoxabanu a rivaroxabanu, je možné například u nemocných s nízkým rizikem krvácení a tam, kde nehrozí interakce DOACs s onkologickou léčbou. Ve stadiu remise, u nemocných s velmi nízkým rizikem krvácení a při zvýšeném sledování pacienta je možné podávat i warfarin. Léčba musí být individualizovaná, s pravidelným vyhodnocováním prospěchu a rizika antikoagulační terapie, a v neposlední řadě i zohledňující preference pacienta.

Komentář k přednesenému sdělení:

V antikoagulační léčbě pacientů s maligním onemocněním stále dominují nízkomolekulární hepariny. Do praxe se začínají dostávat i přímá perorální antikoagulancia (DOACs), a to i přesto, že je Modrá kniha České onkologické společnosti (25. aktualizace, 2019) zatím nezmiňuje. Oporu ve studiích máme pro rivaroxaban (SELECT-D) a edoxaban (Hokusai-VTE Cancer Study). Za dodržení podmínek, jež byly v přednášce uvedeny (zejména lékové interakce, renální dysfunkce, luminální nádory GIT a urotraktu), vyznívají pozitivně, respektive non-inferiorně, pro DOACs oproti LMWH. Výsledky studie CARAVAGGIO pro apixaban již byly zveřejněny na nedávno virtuálně proběhlém kongresu ACC 2020. Zásluhou DOACs máme již možnost nabídnout pacientům pohodlnější léčbu, aniž bychom je vystavovali zvýšenému riziku komplikací.

Tromboembolie spojená s malignitou (cancer-associated thromboembolism) je heterogenní onemocnění s různým rizikem recidivy a krvácení. Obojí závisí na povaze a rozsahu tumoru i jeho léčbě. Chemoterapie, která sama o sobě může mít prokoagulační efekt, bývá toxická (hematologická, jaterní, renální, GIT toxicita) a vykazuje řadu interakcí s dalšími léčivy. Při výběru antikoagulační terapie tak hraje roli kromě samotné malignity i plán onkologické léčby a v neposlední řadě rozsah tromboembolie.

V naší praxi získáváme zkušenosti především s použitím rivaroxabanu. Edoxaban u pacientů s malignitou zatím využíváme pouze okrajově.

Obvykle se pro DOACs rozhodujeme u pacientů v remisi či se stabilizovaným nálezem, kteří nepodstupují specifickou protinádorovou léčbu vyjma hormonální terapie. Nejčastěji jde o nemocné po radikálních výkonech či léčené udržovací hormonální terapií karcinomu prsu a prostaty. V ostatních případech je třeba postupovat velmi individuálně a ve spolupráci s onkologem. Důvodem jsou četné lékové interakce, které nelze s ohledem na menší zkušenosti vždy předvídat, přičemž kontroly specifického anti-Xa stále nejsou rutinní záležitostí. Ze známých interagujících léčiv jde hlavně o induktory a inhibitory P-glykoproteinu (transportní protein pro DOACs ze střevního lumen) a cytochromu CYP3A4 – antimykotika, amiodaron, verapamil, klaritromycin, tamoxifen, cyklosporin, takrolimus, dexametazon, doxorubicin, vinblastin, třezalka tečkovaná či grepová šťáva.

Dalším kritériem při rozhodování je rozsah tromboembolie. DOACs u akutní tromboembolie upřednostňujeme v případě menších či náhodných nálezů. U onkologických pacientů jsou i náhodné nálezy indikovány k léčbě. Při rozsáhlé trombóze nebo masivní plicní embolii, jejíž recidiva by mohla být fatální, i nadále zahajujeme léčbu nízkomolekulárním heparinem a na DOACs popřípadě přecházíme s odstupem obvykle 3 měsíců. V minulosti u několika pacientů bez maligního stonání došlo k selhání léčby DOACs. I přes prokazatelně dobrou compliance a adekvátní dávkování měli tito pacienti neúčinnou koncentraci specifického anti-Xa. Pacienti s malignitou mají riziko recidivy oproti jinak zdravé populaci vyšší, a proto k nim přistupujeme s větší obezřetností.

V budoucnu DOACs patrně zaujmou významné místo v léčbě tromboembolie asociované s maligním onemocněním. K jejich plnému využití je ale třeba dalších studií a zkušeností s ohledem na heterogenní populaci pacientů.

Komentář zpracovala MUDr. Klára Prudhommeová z I. interní kliniky Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Plzeň.