COVID-19 a léčba roztroušené sklerózy – dokončení

Interferony jsou látky, které brání virové infekci a pomáhají s její eliminací. Jejich antivirový efekt byl objeven koncem 60. let 20. století. V té době se také předpokládala souvislost atak roztroušené sklerózy (MS) s virózami a vznikla hypotéza, která předpokládala, že omezení virových nákaz interferonem sníží počet atak. V době současné epidemie COVID-19 byl IFNB (interferon beta) zkoušen u nemocných v Hongkongu v kombinaci s remdesivirem. Výsledky ale zatím nejsou známy. Počet infekcí při této léčbě zvýšen není a zdá se, i když jde zatím pouze o malá čísla, že IFNB spíše chrání před těžším průběhem choroby. Koronaviry narušují signální cestu pro odpověď interferonů třídy I (kam se řadí IFN alfa, beta a gamma). „U desetiny nemocných s těžkým průběhem COVID-19 byla identifikována tvorba protilátek proti interferonu alfa a neví se, zda tyto protilátky byly přítomny před infekcí, nebo se objevily až během ní. Také se ukázalo, že u těžkých průběhů byly přítomné vrozené poruchy cesty pro interferon typu I s nulovou produkcí interferonu beta a nízkou produkcí interferonu alfa a s vysokou virovou náloží, zvýšením TNF-alfa a interleukinu 6. Našim pacientům tedy rozhodně interferon beta nijak neškodí a během onemocnění COVID-19 by ho neměli vysazovat,“ radí E. Kubala Havrdová (Hadjadj J et al., Science 2020; Jamilloux Y et al., Autoimmun Rev 2020).

Glatiramer acetát

Předpokládá se, že glatiramer acetát nemá žádný vliv na imunitu, a tedy ani na výskyt infekcí, proto se během onemocnění COVID-19 nevysazuje. Není důvod se domnívat, že by jakkoliv, pozitivně nebo negativně, ovlivňoval průběh této infekce.

Teriflunomid

Tento léčivý přípravek vede prostřednictvím selektivní inhibice klíčového mitochondriálního enzymu, nutného pro rychle se dělící bílé krvinky, k cytostáze lymfocytů T a B. Virová replikace vyžaduje hostitelské zdroje, aby mohl být vytvořen virový protein a replikována virová genetická informace. Teriflunomid vede k zastavení buněčného cyklu ve fázi G1/S, což virové replikaci zabrání. Přípravek byl zkoušen na animálních modelech některých virových onemocnění a prokázal zde snížení virové nálože (Edwards K et al., poster P047 ACTRIMS 2017). „Teriflunomid tedy může mít při infekci COVID-19 příznivý účinek, a proto ho nevysazujeme a pacienty můžeme uklidnit,“ popisuje E. Kubala Havrdová.

Dimetyl fumarát

Zdá se, že i dimetyl fumarát redukuje virovou replikaci a zánět. Nezvyšuje riziko horšího průběhu infekce. „V tomto případě bychom se mohli obávat lymfopenie, ale k té dochází vzácně. Spíše je při této léčbě hladina lymfocytů na dolní hranici normy. Obecně je počet infekcí zvýšen jen minimálně. Dimetyl fumarát snižuje tvorbu prozánětlivých cytokinů, čímž může snižovat riziko vzniku cytokinové bouře, a může tedy pro pacienta znamenat výhodu,“ vysvětluje E. Kubala Havrdová (Mantero V et al., J Neurol 2020; Olagnier D et al., Nat Commun 2020).

Modulátory receptorů S1P

U modulátorů receptorů S1P je lymfopenie mechanismem účinků a u pacientů s touto terapií je obecně zvýšen výskyt infekcí dolních cest dýchacích a herpetických infekcí, vzácně se objeví progresivní multifokální leukoencefalopatie. Navzdory těmto faktům a očekáváním klinických lékařů však nezvyšují nebezpečí horšího průběhu COVID-19. Naopak s jedním z přípravků z této skupiny probíhají u těchto nemocných klinické studie. Předpokládá se, že mechanismus omezení cytokinové bouře by mohl vykazovat pozitivní efekt na průběh COVID-19 (Barzegar M et al., Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2020). „Pokud pacient není ve vážném stavu, terapie se nevysazuje, protože zde hrozí rebound fenomén, který ho může ohrozit více než středně těžký průběh infekce,“ říká E. Kubala Havrdová a dále komentuje: „V případě, že potřebujeme terapii zahájit, je třeba individuálně zvážit epidemickou situaci v okolí pacienta, tedy situaci v místě bydliště, v rodině či zaměstnání. Nemocný musí být řádně edukován a striktně dodržovat protiepidemická opatření.“

Natalizumab

Jak už bylo zmíněno dříve, koronavirus může pro vstup do buňky použít také adhezivní molekuly integriny. Natalizumab zásadně neovlivňuje celkovou imunitu, ale může mít vliv na bariérové funkce, například v mozku či střevě. Je známo, že SARS-CoV-2 rozvolňuje hematoencefalickou bariéru. Natalizumab je protilátka proti integrinům a působí opačně, byl totiž designován k tomu, aby zabránil přestupu lymfocytů přes tuto bariéru. Nezhoršuje průběh COVID-19 a nevysazuje se, protože i zde hrozí rebound fenomén. Mezinárodní doporučení navrhují dávkování s prodlouženým intervalem, který by v případě infekce umožnil lepší clearance viru z centrálního nervového systému. Zároveň je doporučeno použít tento přípravek při zvažování zahájení terapie jiným lékem (Aguirre C et al., Mult Scler Relat Disord 2020).

Protilátky proti CD20

Tyto přípravky likvidují B-lymfocyty v cirkulaci a při dlouhodobém podávání snižují protilátkovou imunitní odpověď. Jak už bylo zmíněno, ta není u COVID-19 klíčovým mechanismem při reakci imunitního systému na virus. Tvorba protilátek je pouze reakcí na setkání s antigenem a nezajišťuje dlouhodobou ochranu proti této infekci. U pacientů s anti-CD20 léčbou je obecně mírně zvýšen výskyt běžných infekcí, pouze vzácně těžších. „Dosavadní zkušenosti s touto terapií u osob s roztroušenou sklerózou ukazují spíše horší průběh COVID-19 a asi dvojnásobný počet hospitalizací oproti ostatním. Je ale třeba se podívat, kteří pacienti jsou léčeni anti-CD20 terapií – většinou to jsou starší nemocní v progresivní fázi choroby s těžší invaliditou. Právě věk a těžší invalidita se ukázaly jako predisponující faktory pro horší průběh infekce. Další rizikové faktory pak jsou mužské pohlaví, přidružená onemocnění, obezita a progresivní choroba. Nejhorší výsledky však měli pacienti, kteří nebyli léčeni vůbec,“ sumarizuje E. Kubala Havrdová (Meca-Lallana V et al., Mult Scler Relat Disord 2020; Sormani MP et al., Lancet Neurol 2020; Louapre C et al., JAMA 2020).

Kladribin

U kladribinu byl pozorován zvýšený počet běžných infekcí, zvláště herpetických, v prvních měsících po podání. Není dostupných mnoho údajů o vlivu tohoto přípravku na onemocnění COVID-19, dle některých publikací se však zdá, že průběh infekce nezhoršuje, přestože způsobuje přechodné snížení T- a B-lymfocytů. Jejich počty ale nedosáhnou úplné nuly a následně dochází k repopulaci. Zahájení léčby a podání druhého pulzu je třeba naplánovat dle místní epidemiologické situace, druhou aplikaci lze v případě nutnosti oddálit. Je nutné pacienta sledovat s ohledem na lymfopenii a v prvním měsíci jej ideálně izolovat (De Angelis M et al., Mult Scler Relat Disord 2020).

Alemtuzumab

Zde platí víceméně totéž jako u výše zmíněného kladribinu. Lymfopenie ale u této léčby může mít zásadnější charakter, a nemocný by měl být tedy izolován delší dobu. „Rozhodně by se však terapie u osob s velkou aktivitou choroby, u nichž hrozí progrese invalidity, neměla odkládat. Pacient musí být důkladně poučen stran nežádoucích účinků a jejich případný výskyt by měl okamžitě hlásit ošetřujícímu lékaři,“ radí E. Kubala Havrdová (Fernández-Díaz E et al., Mult Scler Relat Disord 2020).

Cytostatika

Dostatečná data o cytostatické léčbě u COVID-19 nejsou dostupná, a proto ji v době pandemie není doporučeno podávat. Hrozí nebezpečí výskytu nejen infekce SARS-CoV-2, ale také dalších závažných infekcí spojených s těmito terapeutickými režimy. Vždy však platí, že je nutné zvážit poměr rizik a benefitů.

Kortikoidy

Poslední lékovou skupinou jsou kortikoidy, k nimž E. Kubala Havrdová uvádí: „Terapii vysokodávkovými kortikoidy je třeba řádně zvážit, a pokud to není nevyhnutelné, spíše je nepodávat. Byly po nich totiž popsány případy horšího průběhu COVID-19. Na druhou stranu je však nutné brát v úvahu aktivitu roztroušené sklerózy, která ohrožuje ztrátou nervové tkáně. V takových případech se spíše přikláníme k opatrnému zahájení léčby. Než tak ale učiníme, je rozhodně třeba odlišit pseudorelaps, pacienta otestovat s ohledem na infekci SARS-CoV-2 a po prvním podání doporučujeme ponechat ho v izolaci minimálně po dobu dvou týdnů. Preferovány jsou perorální kortikoidy.“

Co pro sebe mohou udělat sami pacienti?

Na závěr je třeba zdůraznit odpovědnost samotných nemocných za své zdraví. Osoby s MS by, stejně jako ostatní, měly dodržovat všechna protiepidemická opatření – ochranu dýchacích cest, mytí a dezinfekci rukou, vyhýbání se veřejnosti v případě, že se necítí dobře. „Důležitý je také příjem vitaminů C a D. U nemocných s těžkým průběhem COVID-19 byla hladina vitaminu D výrazně snížená, takže je jednoznačně protektivním faktorem, a to obecně pro virové infekce. My doporučujeme udržovat hladinu okolo 40 ng/l, což je dobré jak pro roztroušenou sklerózu, tak zároveň i jako prevence virových nákaz. Je doporučeno co možná nejvíce komunikovat s lékařem telefonicky, ale nesmějí se zanedbávat příznaky onemocnění a při relapsu je nutné navštívit neurologa osobně,“ upozorňuje E. Kubala Havrdová a pokračuje komentářem ke kontroverzní otázce očkování: „Na očkování se pacienti hodně ptají. My jsme ale zatím velmi rezervovaní, protože jedna z vakcín vedla k transverzální myelitidě. O tomto případu se už dál moc nemluví a vlastně není jasné, jak dopadl. Máme tedy obavu ze schopnosti očkovací látky navodit demyelinizaci, a proto budeme čekat na jasné důkazy, které nám dají jistotu o bezpečnosti vakcinace u osob s roztroušenou sklerózou.“

Pacienti s MS nejsou infekcí COVID-19 ohroženi více než obecná populace, nicméně je nutná opatrnost, racionální zvažování terapie a vedení nemocných k odpovědnému chování. „Virus SARS-CoV-2 je stále ještě záhadou. Očekávali bychom jeho mutace, které budou ovlivňovat schopnost šíření a průběh onemocnění, to se ale dosud nestalo. V této chvíli není jasné, jak se virus bude chovat do budoucna, musíme být ale připraveni na cokoliv,“ uzavírá E. Kubala Havrdová.

(red)

PRVNÍ ČÁST ZDE