Není dušnost jako dušnost – jak rozpoznat příčinu a nastavit léčbu

Mechanismů vzniku dušnosti existuje celá řada. Může jít o snížení plicní poddajnosti a zvýšení odporu dýchacích cest, které dramaticky zvětšuje jejich pracovní zátěž vnímanou prostřednictvím mechanoreceptorů v dýchacím systému a svalech. Pokles ventilace, oxygenace či přenosu kyslíku zase způsobuje hypoxii, kterou vnímají periferní chemoreceptory například v karotických tělíscích a oblouku aorty. Zhoršení ventilace nebo zpomalení renální exkrece vodíkových iontů (změna acidobazické rovnováhy) pak vede k hyperkapnii, redukci CO₂ ve tkáních a snížení pH, na což jsou citlivé centrální chemoreceptory v prodloužené míše. U pacientů s CHOPN se pneumologové rovněž nezřídka setkávají s dynamickou plicní hyperinflací, v jejímž důsledku se mění mechanika dýchání a při zátěži se dostává dechový objem na hranu inspirační kapacity. Tato situace je přitom vnímána jako pocit extrémně nedostatečného nádechu.

Jak hodnotit tíži dušnosti?

Měření dušnosti je nicméně velmi obtížné, neboť jde o subjektivní vjem, který může být dost často ovlivněn i historickými zkušenostmi pacienta. Přesto existují určité možnosti pro zhodnocení tíže symptomů – mezi pneumology je mimo jiné populární 5stupňová modifikovaná škála dušnosti mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale). Pro objektivizaci toho, jak moc se pacient zadýchává, je dobrým nástrojem Šestiminutový test chůzí (6MWT) a především spiroergometrie. Ta pomáhá určit, zda má nemocný omezenou vrcholovou spotřebu kyslíku, dosáhl maximální srdeční frekvence, či má dechovou rezervu, a podle toho stratifikovat pravděpodobnou příčinu dyspnoe.

Obecně je při diagnostice naprosto klíčová anamnéza, přičemž je třeba zabývat se okolnostmi rozvoje dušnosti, její intenzitou, dlouhodobým trendem, situacemi, které ji zhoršují nebo ulevují, doprovázejícími příznaky, stenokardií, palpitacemi atp. Dále jsou využívána fyzikální vyšetření (zejména u chronické dušnosti), základní laboratorní testy (vyloučení anémie, potvrzení plicní embolie apod.), vyšetření arteriálních krevních plynů (zejména u akutní dušnosti), EKG a rentgen hrudníku, popřípadě mohou být indikována mikrobiologické vyšetření, ultrasonografie srdce a plic nebo některé jiné pokročilejší zobrazovací metody.

Akutní dušnost

Diferenciální diagnostika akutní dyspnoe nebývá příliš složitá, protože ve dvou třetinách případů vzniká z důvodu plicních nebo srdečních obtíží, méně obvyklé pak bývají infekční, neuromuskulární, metabolické či abdominální komplikace.

Z respiračních příčin akutní dušnosti je třeba myslet na obstrukci horních cest dýchacích, kterou může způsobovat aspirace cizího tělesa, anafylaktická reakce či epiglotitida (hlavně u malých dětí). Úplně vzácný nebývá ani pneumotorax, bronchospasmus vznikající v důsledku akutního astmatu či exacerbace CHOPN, infekce (covidová/bakteriální/atypická pneumonie, oportunní infekce, tuberkulóza), plicní embolie, nekardiální edém nebo metabolická onemocnění (například diabetes, renální selhání).

Mezi nejčastější kardiální příčiny se řadí plicní edém, v pozadí může být také infarkt myokardu nebo tamponáda srdeční, jež ale bývá poměrně vzácná.

Chronická dušnost

V případě chronické dyspnoe u pacientů s dlouhotrvajícími obtížemi je pro lékaře jistou výhodou více času na podrobné rozebrání anamnézy, včetně zhodnocení symptomů, jejich délky trvání, spouštěcích faktorů, lékové historie nebo cestovatelské anamnézy, a provedení pokročilejších diferenciálně diagnostických testů. Cílem je zjistit, který orgán je příčinou dušnosti. Velice důležité je fyzikální vyšetření – například stridor může poukazovat na aspiraci cizího tělesa nebo tumor dýchacích cest, chrůpky mohou být obrazem pneumonie, krepitace zase covidové pneumonie či intersticiálního postižení plic. Pleurální tření může doprovázet akutní pleuritidu nebo pneumonii a bronchiální dýchání bývá znakem zánětu či nádorového onemocnění.

Vyšetřování chronické dušnosti se opírá o baterii základních testů, které by měly být dostupné v každé ambulanci. Jde o měření saturace kyslíku, krevní obraz, koncentraci D-dimerů, natriuretických peptidů, arteriální krevní plyny, EKG, spirometrii a rentgen hrudníku. V případě potřeby lze provést i další vyšetření, jako jsou monitorace vrcholové výdechové rychlosti (PEF), bronchoprovokační test, ultrazvuk srdce, EKG holter, „high resolution“ CT nebo spirální CT angiografie plic, ventilačně-perfuzní sken, SPECT či bronchoskopie s bronchoalveolární laváží. Při podezření na respirační příčinu dušnosti může k rychlé orientaci pomoci právě rentgenový snímek hrudníku. Když je nález normální, mnohdy za dyspnoe stojí astma nebo CHOPN, popřípadě časná fibróza plic, pneumocystová pneumonie u imunosuprimovaných pacientů, plicní embolie, neuromuskulární onemocnění nebo anemie. Změny v plicním parenchymu mohou značit zánět, pleurální syndrom, tumor či emfyzém. Abnormální mediastinální nález se může vyskytovat v přítomnosti mediastinální lymfadenopatie a nádoru, který utlačuje dýchací cesty a způsobuje stenózu. Je-li na rentgenu hrudníku patrna kardiomegalie, pak je příčinou dušnosti srdeční selhání nebo perikardiální výpotek.

Možnosti terapie

Co se týká léčby dyspnoe, ideální je řešit základní příčinu, což může být někdy běh na dlouhou trať. U nemocných s hypoxemií lze využít podání kyslíku, které pomůže zlepšit metabolismus a snížit náročnost práce dýchacích svalů. U jedinců, kteří mají ventilační selhání a například těžkou CHOPN nebo chronické srdeční selhání, se velmi osvědčuje neinvazivní ventilační podpora. Z farmak je možné indikovat opiáty, zejména v paliativní péči, svou roli sehrávají i anxiolytika, dále kognitivně-behaviorální terapie či plicní rehabilitace, například u nemocných s porušeným vzorcem dýchání po prodělaném onemocnění COVID-19. Všechny uvedené postupy směřují k určitému cíli. Tím může být snížení náročnosti ventilace, zlepšení efektivity dýchání (zlepšení přenosu kyslíku kardiovaskulárním systémem, korekce anémie apod.) nebo redukce svalové únavy (nutriční podpora, trénink inspiračních svalů apod.).

V souvislosti s vysoce aktuálním onemocněním COVID-19 je třeba poznamenat, že virus SARS-CoV-2 může poškodit kortikolimbický systém, následně změnit vnímání i kontrolu dýchání v centru respirace a způsobit dysbalanci v produkci neuropeptidů v CNS. To znamená, že pacient nemusí dušnost vůbec vnímat. Dochází přitom k zánětlivé infiltraci v plicním intersticiu či ke vzniku plicních vaskulárních mikrotrombóz.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři „Co by mohl chtít vědět kardiolog od pneumologa a pneumolog od kardiologa“ přednesl:
MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D.
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové