Velké trápení s malými astmatiky pokračuje

Bronchiální astma představuje značně frekventované onemocnění postihující pacienty napříč všemi věkovými kategoriemi. V případě dětí a adolescentů je zásadním úkolem lékaře správně odhadnout vhodný čas pro zahájení dlouhodobé preventivní léčby, neboť pouze včasné podání kontrolující terapie může pacientovi do budoucna zajistit plnou kontrolu nad astmatem bez rizika výskytu exacerbací. Léčbu dětských pacientů je vhodné vždy titrovat a snažit se o její redukci na minimální možnou míru, s teoretickou možností úplného vysazení po určitém časovém odstupu. Zvolená terapie by měla vést k dosažení plné kontroly astmatu, kdy dítě kvůli dýchacím potížím neomezuje své aktivity, výsledky FEV₁ a PEF dosahují více než 80 % normy a riziko rozvoje závažného stavu je tak minimální.

18. prosinec 2019

prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

U předškolních dětí se manifestují příznaky povirové reaktivity častěji než samotný alergický eozinofilní zánět navozující remodelaci dýchacích cest, proto jsou u nich změny ve tkáni plic a bronchů při zahájení včasné preventivní terapie do určité míry reverzibilní. Dle některých fenotypových příznaků je však možno rozpoznat etablované alergické astma již ve věku 3–5 let, a je proto nezbytné na něj v co nejkratším časovém horizontu optimálně reagovat.

Čas začít včas

Základem pro stanovení vhodné farmakoterapie u pacientů dětského a adolescentního věku by měla být včasná a přesná diagnóza jejich obtíží, včetně optimálního zhodnocení dosavadních fenotypových projevů, což není vždy snadný úkol, neboť řada symptomů se u dětí předškolního věku různě kříží a prolíná. U nejmladších pacientů je kromě tranzientních virových pískotů možné nalézt přechodné fenomény, které mohou působit mylným dojmem časných astmatických projevů. Naopak některé fenotypy s pozdějším nástupem (přetrvávající riziko pískotů a obstrukcí kolem 5. roku života) upozorňují na vysoké riziko rozvoje dlouhodobého astmatu. Monitorace klinických potíží dítěte je tak klíčová pro načasování počátku preventivní farmakoterapie.

Podání preventivní farmakoterapie je vhodné:

U pacientů (bez ohledu na věk) přicházejících v závažném zdravotním stavu s opakovanými obstrukcemi a rizikem rozvoje hypoxie. Nezbytné je v tomto případě sledování indexů rizika a důsledná monitorace přítomnosti alergického stavu, atopické dermatitidy nebo eozinofilie.
U obstrukčních stavů s pozdějším nástupem (po 3. roce života), které zvyšují pravděpodobnost rozvoje astmatu v pozdějších letech.
U nemocných s klinickými příznaky a obstrukcí prokázanou při funkčním vyšetření plic (průkaz bronchiální reaktivity – BD a BK test).
U pacientů s příznaky a průkazem alergického stavu. Pomocí některých biomarkerů lze prokázat, že alergický zánět jednoznačně souvisí s obstrukcí.
Při úspěchu terapeutického testu (podání preventivní léčby na 3 měsíce a recidiva potíží po vysazení léčby).

Dostatečně, šetrně a bez kompromisů

Optimálně kompenzované dítě by mělo být zdravé, bez přítomnosti denních či nočních příznaků onemocnění, potřeby záchranné medikace a nutnosti omezení každodenních aktivit.

U ojedinělých epizod astmatu je preferována monoterapie krátce působícími beta-agonisty, ale při zhoršení klinického stavu nebo zvýšení frekvence epizod je žádoucí jejich doplnění o nízkou dávku inhalačních kortikoidů (IKS) nebo antagonistů leukotrienových receptorů (LTRA). Nedojde-li v této fázi ke zlepšení příznaků, je na místě zvyšování nastavených farmakoterapeutických dávek, a to až na dvojnásobek původních hodnot. Pokud se navzdory intenzivnější farmakoterapii stále nedaří dostat astma pod kontrolu, mělo by následovat odeslání dítěte na specializovaná vyšetření, včetně spirometrie, která mohou napovědět nejvhodnější způsob další intenzifikace léčby.

Pozor na věkové limity preskripce!

Farmakoterapii u dětí velmi komplikuje fakt, že doporučení pro medikaci astmatu v této věkové kategorii jsou často nejasná, z důvodu omezeného množství dat z klinických studií. Řada antiastmatik (běžně používaných u dospělých) má také věková omezení a pro nejmenší děti nejsou k dispozici.

Proto je vždy nutné zamyslet se nad tím, který lék je pro danou věkovou skupinu oficiálně k dispozici a který je možné po konzultaci s rodiči použít tzv. off-label, jedná-li se i po důkladném zvážení o nejvhodnější způsob terapie konkrétního dítěte (zdůvodnění podání off-label by mělo být zaznamenáno do dokumentace). Kupříkladu salbutamol je oficiálně indikován až od 4 let věku, ale v rámci praxe je běžně předepisován i mladším dětem, vyžádá-li si to jejich zdravotní stav. Podobná situace je i u dalších běžně podávaných léků.

Ještě o něco přísnější jsou u nejmladších pacientů preskripční omezení pro podávání kombinované terapie. Lze ji oficiálně podat až dětem starším než 4 roky, ačkoli nejsou výjimkou tříleté děti užívající kombinaci například salmeterolu a flutikazonu. Při takové preskripci sázejí pneumologové zejména na vlastní letité zkušenosti, nicméně pro tento postup neexistují platná doporučení, a je proto nezbytné jej využívat jen s krajní obezřetností. V každém případě by podrobné zdůvodnění podání kombinované léčby u nejmladších pacientů mělo být nedílnou součástí lékařské dokumentace.

Často se lze setkat se situací, kdy děti dostávají zcela zbytečně vysoké dávky léků, které jim byly iracionálně zvyšovány v důsledku nesprávné inhalační techniky. V případě, že by dávka byla podána optimálním způsobem, mohla by být podstatně nižší. Například inhalace pomocí masky při použití inhalačního nástavce je ve většině případů nevhodná, optimální volbou je spacer s náustkem bez masky. Znalost inhalační techniky dítěte je proto zásadní podmínkou pro úspěch farmakoterapie.

Jaké změny přináší GINA 2019

Dle doporučení GINA 2019 by adolescentům od 12 let a dospělým s lehkou formou astmatu neměla být předepisována monoterapie SABA (z důvodu možného maskování exacerbací a zhoršení stavu). Současná doporučení preferují, aby dospělí a dospívající již od lehkých forem astmatu (krok 1) užívali kontrolující léčbu (nízkou dávku IKS) vždy při podání SABA. V rámci úlevové terapie je možné využít i kombinaci nízké dávky IKS/formoterolu v jednom inhalátoru jen dle potřeby. Ve 2. kroku léčby se doporučuje každodenní nízká dávka IKS nebo opět nízká dávka IKS/formoterolu dle potřeby. V kroku 4 se dnes nově doporučuje střední dávka IKS/LABA, vysoká dávka IKS se posunula do kroku 5, kde je navíc upřednostňována biologická léčba před systémovou kortikoterapií.

Také u malých dětí se obecně ustupuje od monoterapie SABA. Při zvýšeném riziku je i u nich kladen důraz na preventivní léčbu IKS v případě (opakovaných) příznaků. V doporučeních pro věkovou kategorii 6–11 let je však kombinace IKS/formoterol v jednom inhalátoru stále uvedena až od 3. kroku léčby (u dětí s perzistujícím astmatem, u nichž nestačí monoterapie v nízké, popřípadě střední dávce). U lehčích forem astmatu guidelines pro děti mladší 12 let stále uvádějí SABA doplněnou o nízkou dávku IKS. Vždy je však třeba nezapomínat, že volba medikace by měla respektovat povolené věkové rozmezí.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXI. kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti a Slovenské pneumologické a ftizeologické spoločnosti v Olomouci přednesl:
prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha