Dopady na sexuální funkce pacientů po řešení BPH: motýlci a výtahy

Farmakoterapeutika pro léčbu benigní hyperplazie prostaty (BPH) a příznaků dolních močových cest (LUTS) jsou dobře zavedená a mají mnohé přednosti, když však přijde na operační řešení těchto komplikací, jsou k dispozici i novější postupy a pomůcky, u nichž je dobré znát (pokud možno všechna) data. Francouzský přednášející prof. Jean-Nicolas Cornu, MD, PhD, FEBU, se na poslední výzkumy a čerstvě prezentované studie některých metod ve svém kongresovém sdělení zaměřil, mimo jiné i co se týká jejich dopadů na sexuální funkce pacientů, hodnoty Qmax, kvalitu jejich životů a další doposud prozkoumané parametry. Zmínil fakt, že chirurgické armamentárium v této oblasti je vskutku široké a v praxi se dobře uchytily zákroky typu TURP (transuretrální resekce prostaty) – ať již monopolární či bipolární – nebo laserové resekce (vaporizace tkáně TUVP či enukleační techniky – TUEB, HoLEP, ThuVEP), doporučované v platných guidelines a podpořené evidencemi úrovně 1. Nicméně nastupují i novější alternativy, jako je metoda UroLIFT a další metody (akvablace, embolizace, Rezum, TIND či laparoskopické a robotické alternativy prostatektomie), které ještě musejí nashromáždit dostatek potřebných klinických důkazů o dostatečné efektivitě a bezpečnosti. Dle jeho slov je možné očekávat i příchod dalších novinek.

Co se právě zkoumá?

V posterové sekci BPH/LUTS na letošním kongresu byly parciální i komplexnější výsledky zmíněny – s novým implantačním systémem Butterfly byla izraelským týmem provedena prospektivní nezaslepená studie s 50 muži (všichni kandidáti pro chirurgické řešení svých komplikací), jimž byla pomůcka zavedena ambulantně (pod sedací) bez potřeby aplikace katétru. Po 1 roce byly vyhodnoceny výsledky (Ahmed HU et al., EAU21 Congress, Poster 1671) a je potěšitelné, že ejakulace byla zachována u 100 % pacientů, žádný z takto ošetřených nemocných nezaznamenal jakékoliv zhoršení sexuálních funkcí a hodnota maximálního průtoku při močení (Qmax) v se v této kohortě zlepšila o 33 % a skóre IPSS o 40 % (a zlepšení kvality života bylo subjekty hlášeno v úrovni 38 %). I u této pomůcky byly zaznamenány nežádoucí účinky – u 5 osob bylo nutno přikročit k jejímu vyjmutí a u jedné k repozici (a 7 pacientů absolvovalo TURP a u jednoho se vyvinula bulbární uretrální striktura).

V rozsáhlé mezinárodní databázi retrospektivních údajů od 2 714 subjektů po zákroku s nadzdvižením tkáně prostatické uretry (PUL – prostatic urethral lift) byly v Posteru 3579 na datech z reálné praxe (RWR) a z výsledků doposud realizovaných klinických studií s implantátem UroLIFT zkoumány prediktivní faktory předznamenávající nutnost (ne)provedení následné intervenční korekce BPH. Ukazuje se, že takové chirurgické ošetření bude pravděpodobnější u osob se závažnějším stavem při implantaci pomůcky (vyšší skóre IPSS a větší dopad na kvalitu života), a že objem prostaty naopak signifikantním faktorem není.

K dispozici jsou i první výsledky se systémem Rezum – autor sdělení zmiňuje multicentrickou práci italských autorů prezentovanou v Posteru 3579 se 680 poměrně standardními pacienty (IPSS ≥ 12, objem prostaty v rozmezí 30 a 80 ccm, Qmax  ≤ 15 ml/s, objem PVR < 250 ml) se střední dobou katetrizace 7 dní – komplikace u 37 % z nich byly zaznamenány pouze se stupněm 1 (mírná hematurie, hematospermie, dysurie a akutní retence moči u 4 % subjektů). U 90 % pacientů z nich se objevila (zde očekávaná) antegrádní ejakulace, po ročním sledování se však nijak významně nezměnilo skóre hodnocení sexuálních funkcí IIEF-5. Potěšitelné jistě je, že ani jeden z pacientů po tomto výkonu nehlásil nově vzniklou erektilní dysfunkci. Dalšími výhodami této nastupující metody jsou rychlost provedení, rychlá rekonvalescence pacienta a také nízký podíl vznikající stresové inkontinence (0 %) či striktur (0,5 %). Nevýhodou je nutnost zavedení katétru, výskyt dysurie a jímacích příznaků v horizontu až 6 týdnů (a v 5 % případů závažných), riziko infekcí a selhání léčby (s nutností podat medikaci či reintervenovat – až u 5 % nemocných).

High-tech urologie

Poster 2647 pak srovnával dvouleté výsledky porovnání metody PAE (embolizace prostatických arterií) s TURP a autoři (Abt D et al., Eur Urol 2021) shrnuli: non-inferiorita nebyla zjištěna a metoda TURP si při řešení obstrukce vedla lépe (i co se týká parametrů Qmax, PVR, PSA, objemu prostatické tkáně), nicméně PAE je spojena s nižším výskytem nežádoucích účinků a komplikací.

Tříletá data bezpečnosti a účinnosti akvablace prostaty u orgánů velkého objemu byla prezentována v Posteru 1333 – výsledky (střední operační čas 37 minut a doba resekce 8 minut s nutností opakované operace u 3 % subjektů) bude ještě nutné potvrdit dalšími výzkumy.

Intenzivně se rozvíjí a studuje i metoda HoLEP, zmiňovalo ji nejméně 10 posterů (např. španělský Poster 4548) – k dispozici je u ní nyní i pulzní modulace a rozvíjejí se i modifikované (například en bloc) techniky.

Je tedy vidět, že po vyčerpání možností farmakoterapie (monoterapie i kombinované léčby) je i v současnosti možné sáhnout po celé paletě chirurgických (i minimálně invazivních) řešení (a důkladně zvažovat i vyvažovat jejich de-obstrukční účinnost s možným výskytem nepříjemných vedlejších efektů).

A – jak zmiňuje přednášející na monitoru závěrem svého sdělení – je samozřejmě záhodno terapii (i osobní preference) zvažovat spolu se samotným pacientem. I přes odborná doporučení muži často mají tendenci přiklánět se k méně riskantním zákrokům na své prostatě a akceptují i určité reziduální symptomy, s operačním řešením BPH často souhlasí, až když se závažnost příznaků prohloubí. A zajímá je především bolestivost, hrozba močové inkontinence a dopad takové léčby na pohlavní funkce (a to hlavně ty, u nichž jsou sexuální funkce na počátku léčby na vyšší úrovni).

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuálního kongresu Evropské urologické společnosti EAU.21 přednesl:
prof. Jean-Nicolas Cornu, MD, PhD, FEBU 
Service dʼurologie, Hôpital Charles Nicolle, Rouen, Francie