Diabetik za volantem aneb pozor na nerozpoznané hypoglykemie!

Zatímco těžká hypoglykemie je poměrně jasně definována tím, že pacient vyžaduje pomoc druhé osoby, porucha rozpoznávání hypoglykemie, při níž jsou mimo jiné poškozeny kontraregulační hormonální procesy (nadměrná dávka inzulinu není vyrovnána včasnou kontraregulační sekrecí glukagonu a v konečném důsledku dochází k rekurentní hypoglykemii), už tak jasně definována není.

Následky poruchy rozpoznávání hypoglykemie, která se týká 20–30 % diabetiků, zejména s intenzifikovaným inzulinovým režimem, jsou přitom závažné. Takto nemocní mají 3–6násobně vyšší riziko vzniku závažné hypoglykemie a jsou častěji ohroženi kardiovaskulárními chorobami, CMP, arytmiemi či úmrtím. Potýkají se rovněž s výraznými kognitivními důsledky neuroglykopenie a s vysokým rizikem traumat, což se týká i řízení motorových vozidel a autohavárií, s možností poškození dalších osob.

Kdy je diabetik nezpůsobilý k řízení motorových vozidel?

Pokud jde o forenzní konsekvence, diabetika, který je profesionálním řidičem, by měl posuzující lékař (obvykle praktik) pozvat jednou ročně na kontrolu a měl by si od diabetologa vyžádat odborné posouzení, zda pacient může nadále držet řidičské oprávnění. V případě, že se u něj vyskytne druhá a další těžká hypoglykemie během 12 měsíců nebo druhá a další nerozpoznaná hypoglykemie, pak je k řízení motorových vozidel nezpůsobilý. U neprofesionálních řidičů diabetiků by měla kontrola proběhnout každé tři roky, přičemž podle legislativy platné od roku 2018 by měl být pacient odeslán k odbornému vyšetření tehdy, když se u něj v průběhu 12 měsíců objeví druhá a další těžká hypoglykemie v bdělém (!) stavu (tj. nikoli noční hypoglykemie), nebo druhá a další nerozpoznaná hypoglykemie v bdělém stavu. Dané situace tak již nevedou u běžných řidičů diabetiků k přímému odebrání řidičského průkazu, ale diabetolog by měl nejprve posoudit, jak těžká je porucha rozpoznávání hypoglykemií a zda by měla být přijata nějaká opatření.

Kdo a kdy má oznamovací povinnost?

Podle paragrafu 89a zákona o silničním provozu (č. 361/2000 Sb.) však zároveň platí, že jakýkoli lékař – tedy nejen diabetolog –, jenž zjistí, že držitel řidičského oprávnění není zdravotně způsobilý k řízení motorového vozidla, má oznamovací povinnost a musí tuto skutečnost nahlásit na obecní úřad místa bydliště pacienta. A to prostřednictvím formuláře nazvaného Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, který je například dostupný na webu ministerstva dopravy (www.mdcr.cz).

Jak diagnostikovat poruchu rozpoznávání hypoglykemie?

Jakým způsobem ale verifikovat a objektivizovat, zda diabetik poruchou rozpoznávání hypoglykemie skutečně trpí? K dispozici jsou jednak data z glukózových senzorů, které využívá stále více nemocných, a taktéž jednoduchý validovaný dotazník, jenž je ke stažení na webu České diabetologické společnosti ČLS JEP (www.diab.cz –> záložka Společnost -> záložka Seznam výkonů -> soubor Dotazník pro pacienta). Uvedený dotazník se skládá ze dvou nezávislých skórovacích systémů Clark a Gold, jeho vyplnění přitom nemocnému zabere jen několik málo minut, stejně jako lékaři jeho vyhodnocení. Je-li skóre v obou systémech nižší než 4 body, pak diabetik pravděpodobně nemá potíže s rozpoznáváním hypoglykemií, je-li alespoň v jednom ze systémů na hodnotě ≥ 4, pak je patrně má. Toto skóre však nepotvrzuje diagnózu, ale „pouze“ poskytuje informace ke klinickému zhodnocení problému s rozpoznáváním hypoglykemií. Ukazuje se také, že výsledek dotazníku zpravidla koreluje s údaji z glukózového senzoru a potvrdí předpokládané závěry. Při selfmonitoringu glukometrem, který nemusí nízké hladiny glukózy v krvi spolehlivě zachytit, však mohou být výsledky někdy překvapivé.

Jaký postup zvolit v klinické praxi?

U nemocného s poruchou rozpoznávání hypoglykemie je cílem zvýšit glykemický práh – to znamená hodnotu, při níž začne nízké hladiny glukózy rozpoznávat. V tomto ohledu je důležité edukovat diabetika (ideálně i jeho blízké), aby pochopil, s jakým problémem se potýká, a přesvědčit ho, aby zvážil přechod na flexibilní dávkování inzulinu. Z hlediska terapie je mimo jiné vhodné zvýšit glykemické cíle (není nutná tak těsná kompenzace, mírnější hodnota cílového glykovaného hemoglobinu), zavést inzulinová analoga druhé generace nebo perorální antidiabetika s nízkým hypoglykemizujícím účinkem. Naprosto zásadní je pak nabídnout pacientovi technologii pro kontinuální monitoraci glukózy s využitím alarmů, popřípadě léčbu inzulinovou pumpou s automatickými funkcemi. Pokud žádná z uvedených intervencí nezafunguje, lze u některých diabetiků uvažovat i o transplantaci Langerhansových ostrůvků.

Do zdravotní dokumentace by měl lékař zaznamenat, kdy pojal podezření na to, že má nemocný poruchu rozpoznávání hypoglykemie, dále by měl přiložit výsledek výše zmíněného dotazníku a uvést provedená opaření (edukace, změna léčby, indikace glukózového senzoru apod.). Po 6 nebo 12 měsících by měl provést přehodnocení, optimálně s novým dotazníkem, a popřípadě do dokumentace zapsat, že již pacienta informoval o možnosti odebrání řidičského průkazu. Pokud k této skutečnosti již došlo, ale diabetik je motivován se s poruchou rozpoznávání hypoglykemie vypořádat a postupně u něj dojde ke zvýšení glykemického prahu, může lékař vydat posudek o zdravotní způsobilosti a potvrdit Žádost o vrácení odňatého řidičského oprávnění.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXI. celostátním diabetologickém sympoziu 2021 v Průhonicích přednesla:
MUDr. Eva Horová, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze