Proč i v roce 2023 myslet na rizika diabetické ketoacidózy?

Co se týká epidemiologických dat, incidence diabetické ketoacidózy (DKA) se pohybuje mezi 20–30 případy na 1 000 osob s diabetem za rok. V posledních zhruba deseti letech má ale mírně stoupající tendenci, což je připisováno mimo jiné novým terapeutickým možnostem v podobě inhibitorů SGLT2 (gliflozinů). V naprosté většině se DKA vyskytuje u diabetiků 1. typu, výjimečně pak i u diabetiků 2. typu, kteří mají například těžké trauma, sepsi, vyčerpání nebo jsou léčeni právě glifloziny. Mortalita v důsledku DKA dlouhodobě klesá a nyní se pohybuje okolo 0,4 % (Benoit SR et al., Morbidity and Mortality Weekly Report 2018).

Děje probíhající při DKA v organismu diabetika

Patogeneze DKA je v současnosti již velmi dobře známa (El-Remessy AB et al., Endocrines 2022), přičemž hlavním problémem je nedostatek inzulinu, ať už je zapříčiněn jakýmkoli mechanismem, což se projevuje na několika úrovních. Tedy zvýšenou aktivací hormon senzitivní lipázy čili enzymu, který se podílí na degradaci tukové tkáně, dochází k uvolňování volných mastných kyselin a k upregulaci hladin prostaglandinů, které jsou zodpovědné za typické gastrointestinální projevy DKA, jako jsou nauzea, zvracení či bolesti břicha. Volné mastné kyseliny v játrech podléhají beta-oxidaci a jako vedlejší produkt vznikají ketolátky, které vedou k poklesu pH a k některým projevům DKA. Nedostatek inzulinu se také podílí na zvýšené funkci kontrainzulárních hormonů (glukagonu, růstového hormonu, kortizolu, katecholaminů), což způsobuje glykogenolýzu a glukoneogenezi – dva děje vedoucí v konečném důsledku k vzestupu koncentrace glukózy v krvi a dalšímu navyšování hyperglykemie, která může být poměrně zásadní a podílí se na osmotické diuréze a dehydrataci organismu.

Tři základní diagnostická kritéria

Mezi hlavní rizikové faktory rozvoje DKA patří „5 I“ – infekce, ischemie (kardiální, mezenterická), infarkt myokardu, ignorování terapie (nedostatečná kontrola, non-compliance pacienta) a intoxikace, zejména alkoholem. Klinický obraz DKA je na jedné straně nespecifický, na straně druhé existuje celá řada projevů, které jsou velmi časté a mohou se vyskytovat souběžně. Jde o polyurii kombinovanou s polydipsií, poruchy vidění, bolesti břicha a hlavy, křeče, celkovou nevolnost, nechutenství, xerostomii, foetor ex ore (typicky acetonový zápach související s nadprodukcí ketolátek) a další.

Laboratorně má DKA celou řadu charakteristik podobných s hyperglykemickým hyperosmolárním stavem (HHS), nicméně tím hlavním rozdílem je výrazná přítomnost ketolátek v moči, přičemž u HHS se nevyskytují vůbec nebo jen stopově. Dále jsou to rozdíly v pH (u DKA < 7,3; u HHS > 7,3) a také v koncentraci glukózy v krvi, kdy DKA nemusí být nutně spojena s tak závažnými hyperglykemiemi (> 14 mmol/l), jako je tomu u HSS (> 34 mmol/l). Diagnózu DKA je tak možné stanovit tehdy, pokud jsou splněna tři základní kritéria: glykemie > 11 mmol/l, výskyt ketonů v krvi > 3 mmol/l, nebo ketonurie (++ a více), a přítomnost acidózy, kdy je pH < 7,3 anebo aktuální bikarbonát < 15 mmol/l.

Pilíře léčby DKA

Pacient s DKA vyžaduje vesměs intenzivní péči a měl by zůstat hospitalizován, optimálně na jednotce intenzivní péče. Z hlediska léčby je třeba myslet na několik základních pilířů. Tím prvním a nejdůležitějším je rehydratace, kdy podle guidelines JBDS-IC 2023 je shoda na tom, že má být podáno celkem asi 5–10 l krystaloidních roztoků, nikoli koloidních, za 24 hodin, pokud to pacientův stav dovoluje. Obvykle je na úvod podán fyziologický roztok 1/1 500 až 1 000 ml/hodinu (rychlost podle klinického stavu, komorbidit), poté jsou aplikovány balancované roztoky podle potřeby. Samotná rehydratace přispívá k poklesu hladiny glukózy v krvi a již po prvních infuzích se glykemie velmi rychle normalizuje. Je však třeba zabránit příliš rychlému snížení hladiny glukózy v krvi, jež může vést k osmotickým změnám a edému mozku. Pokud tedy glykemie klesá pod 14 mmol/l, pak je nutné k roztokům přidat i 10% glukózu (glykemii udržet okolo 10 mmol/l).

Druhým krokem léčby je podávání inzulinu, optimálně perfuzorem v kontinuálních infuzích a v poměrně vysokých dávkách (50 j. inzulinu v 50 ml F1/1), rychlostí 0,1 ml/kg/h (při glykemii ≥ 14 mmol/l), respektive 0,05 ml/kg/h (při glykemii < 14 mmol/l). Guidelines JBDS-IC 2023 nedoporučují podávat úvodní bolus inzulinu a doporučují pozvolný pokles glykemie, ideálně o 3 mmol/l/h, aby se pacient nedostával do normoglykemie za příliš krátký časový úsek.

Dále je nutné z důvodu hypokalemie, která je u DKA velmi často přítomna, suplementovat kalium, a eventuálně řešit také acidobazickou rovnováhu – substituce inzulinem většinou upraví vnitřní prostředí včetně acidobazické rovnováhy, bikarbonát (8,4% NaHCO₃) má být podle vývoje aplikován jen při pH < 6,9.

Po stabilizaci pacientova stavu je třeba zavčas přejít z kontinuálních infuzí na klasický intenzifikovaný inzulinový režim. Je přitom důležité, aby se minimálně hodinu překrývala léčba perfuzorem a bazálním inzulinem a bylo tak zajištěno, že pacient nezůstane bez inzulinoterapie. Denní dávku v perfuzoru lze rozdělit na bazální a prandiální inzulin v poměru cca 50 : 50 – například u 80kg pacienta by tak bylo možné 50 j. inzulinu v perfuzoru rozepsat na krátkodobý inzulin 8–8–8 j. (dohromady 24 j.) a bazální inzulin 26 j.

Kdy myslet na možnost euglykemické DKA?

Dále je nutné mít na paměti, že zhruba ve 3 % je DKA euglykemická, to znamená, že není doprovázena hyperglykemií, respektive jen mírnou. Jde o vzácnou komplikaci diabetu při hladovění, těhotenství, perioperačně, popřípadě v posledních letech častěji při terapii glifloziny (vyskytuje se u méně než 0,1 % takto léčených diabetiků 2. typu), kdy může docházet ke zvýšené reabsorpci ketonů v proximálním tubulu, jejich nadměrné akumulaci a rozvoji ketoacidózy. Mezi rizikové faktory se řadí akutní interkurentní onemocnění, výrazné snížení dávky inzulinu či jeho vysazení, eventuálně další faktory, které by mohly vést k insuficienci beta-buněk.

Diabetici léčení inhibitory SGLT2 by proto měli být edukováni o riziku euglykemické ketoacidózy a měli by dodržovat dostatečnou rehydrataci, vyhýbat se urogynekologickým zánětům a tři dny před plánovanou operací vysadit glifloziny. Stejně tak by je měli dočasně vysadit při interkurentním onemocnění, kdy je vhodné dodržovat „sick day“ protokol – tj. nevynechávat inzulin, popřípadě nesnižovat příliš jeho dávku, a během akutního onemocnění měřit ketolátky v krvi, respektive v moči i při normoglykemii.

V čem se liší DKA u DM1 a tzv. flatbush diabetu?

Jinou, v našich končinách raritní diagnózou je pak ketosis-prone diabetes (v minulosti nazývaný flatbush diabetes), který se častěji vyskytuje u Afroameričanů a Hispánců, zejména ve středním věku, a u mužů s obezitou. Je de facto obdobou diabetu 2. typu, na počátku se však typicky manifestuje ketoacidózou, vyžadující terapii jako u DKA. Většinou je možná časná retrakce inzulinu, což ketosis-prone diabetes odlišuje od DKA a diabetu 1. typu.

Závěrem lze shrnout, že na DKA je třeba stále myslet, ačkoli její incidence v dlouhodobém horizontu klesá. Při potvrzení diagnózy je nutná hospitalizace, optimálně na JIP, a okamžité zahájení terapie – zejména hydratace, podávání inzulinu a substituce kalia, a pokud je znám vyvolávající faktor, pak je důležité i jeho řešení.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři portálu www.diabetologove.online přednesl:
MUDr. Jan Škrha, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze