Cílové hodnoty tlaku – proč je problém jich dosáhnout?

Během posledních třiceti let došlo v ČR ke dvěma protichůdným jevům týkajícím se hypertenze. Zatímco její prevalence u žen klesla, muži se s vysokým tlakem potýkají stále více, přestože na přelomu milénia došlo ke snížení výskytu i u nich. Tento problém je způsoben především tím, že čeští muži přibírají – průměrný BMI se zvýšil až na úroveň 29,2 kg/m². Naproti tomu u žen se hodnoty indexu tělesné hmotnosti setrvale drží na zhruba stejné úrovni. Kde spočívá jádro potíží s dosažením cílových hodnot krevního tlaku? Komentuje prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, z Interní a kardiologické kliniky LF OU a FN Ostrava.

Prevalence hypertenze je v tuzemsku zhruba stejná jako v ostatních evropských vyspělých zemích, podobně vychází i srovnání se Spojenými státy. Podíl léčených hypertoniků postupně narůstá. „V současné době jsou léčeny téměř dvě třetiny pacientů s arteriální hypertenzí, což je poměrně úspěch,“ říká J. Václavík. I tento trend je v ostatních zemích podobný; je však třeba přiznat, že například v USA už podíl léčených hypertoniků dosahuje 80 %, čemuž se data z ČR zatím ani zdaleka nepřibližují.

„Kontrola arteriální hypertenze za posledních třicet let také narostla – dle posledních průzkumů je kontrolováno přibližně 37 % žen a 30 % mužů. Zjištění z jiných zemí však ukazují, že se to dá dělat i mnohem lépe, kupříkladu v Německu či v USA dosahuje kontrola hypertenze až 50 %,“ popisuje J. Václavík (Zhou B et al., NCD Risk Factor Collaboration, Lancet 2019; 394: 639–651). Jak je tedy možné, že zrovna v ČR kontrola hypertenze pokulhává?

Jak rozhodnout o správném přístupu k léčbě?

Příčiny nedostatečné kontroly vysokého krevního tlaku (TK) se různí. Mohou se vyskytovat na straně lékaře, například v podobě neznalosti guidelines, chyb při měření nebo nevhodně zvolené léčby, často však plynou také z tzv. terapeutické inercie, tedy netečnosti. „Potíže se však objevují i na straně pacientů, a to především ve formě non-adherence. Hypertenze totiž nebolí, zpravidla nemá žádné příznaky a její léčba je komplikovaná, může mít nežádoucí účinky a pacient jí nemusí důvěřovat,“ vysvětluje J. Václavík. V úvahu je třeba vzít i cenu léků, která může některé nemocné odrazovat.

Evropská společnost pro hypertenzi (ESH – European Society of Hypertension) vydala v roce 2018 inovovaná guidelines pro zahajování terapie hypertenze. „Abych to zjednodušil, doporučuji vám představit si to jako takový semafor, kde červená znamená nejvyšší naměřené hodnoty krevního tlaku. U těchto pacientů, kteří mají hypertenzi druhého stupně, tedy tlak v ordinaci mezi 160–179/100–109 mm Hg, nestačí pouhá úprava životosprávy – je třeba ihned zahájit farmakoterapii. Cílem je dosáhnout kompenzace tlaku do tří měsíců,“ říká J. Václavík. U hypertenze ještě vyšší je pochopitelně postup velmi podobný.

Jak přistupovat k pacientům s hypertenzí 1. stupně do hodnot TK 159/99 mm Hg? „Zde se pohybujeme v oranžové části semaforu. Opět je nutné zdůraznit změnu životosprávy, farmakoterapii podáváme nemocným s vysokým či velmi vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění, chorobami ledvin nebo postižením cílových orgánů. U pacientů v nižším riziku počkáme s podáním léků tři až šest měsíců od úpravy životosprávy, a pokud se stav po této době nezmění, přejdeme k farmakoterapii i u nich,“ konstatuje J. Václavík.

A pak je tu „zelená“ skupina na semaforu, tedy pacienti s tzv. vysokým normálním tlakem, jehož hodnoty se pohybují mezi 130–139/85–89 mm Hg. „U těchto nemocných bychom měli zvážit zahájení farmakoterapie v případě, že jde o pacienty s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod – například pokud mají ischemickou chorobu srdeční,“ komentuje J. Václavík.

Fixní kombinace jsou základ

Léčba hypertenze by podle guidelines z roku 2018 měla být zahajována fixní dvojkombinací, která obsahuje inhibitor ACE (ACEi) nebo sartan (ARB) a k tomu blokátor kalciových kanálů (BKK) či diuretikum. „Monoterapii lze zvážit u hypertenze prvního stupně s nízkým rizikem a systolickým krevním tlakem do 150 mm Hg, u pacientů starších 85 let a křehkých jedinců,“ říká J. Václavík.

A jaké by podle něj měly být cílové hodnoty TK v ordinaci? „Zjednodušeně řečeno se u všech nemocných snažíme dosáhnout hodnot krevního tlaku pod 140/90 mm Hg. Pokud jde o pacienty pod 65 let s diabetem, ischemickou chorobou srdeční, po cévní mozkové příhodě, chceme krevní tlak snížit až na 120–130/70–80 mm Hg. U pacientů nad 65 let, kteří ale mají chronické onemocnění ledvin, jsou hodnoty opět trochu jiné – měly by se pohybovat mezi 130–140/70–80 mm Hg.“

Řada hypertoniků není příliš svědomitá v užívání svých léků. Patnáct let stará studie původem z Holandska ukázala, že v kohortě 2 300 pacientů sledovaných po 10 let pouze 39 % nemocných užívalo své léky trvale. „Velmi zásadní je první rok léčby, během kterého vysadí léky téměř 40 % pacientů,“ upozorňuje J. Václavík. Přibližně 22 % nemocných v průběhu těch 10 let dočasně přestalo a následně zase začalo léky užívat (Van Wijk BLG et al., J Hypertens 2005; 23: 2101–2107).

Novější data z Lombardie získaná od 250 000 hypertoniků ukazují, že téměř dvě třetiny pacientů terapii vysokého TK přeruší na dobu více než tří měsíců. Při sledování dlouhodobé léčby se ukázalo, že adherence nad 75 % je pozorována pouze u jedné čtvrtiny nemocných.

„Fixní kombinace s problémem non-adherence velmi pomáhají – oproti volné kombinaci jednotlivých léků vykazují hypertonici, kteří užívají pouze jednu tabletu, o 21 % vyšší adherenci,“ konstatuje J. Václavík. Rovněž existují silná data dokazující, že perzistence k podané terapii po 12 měsících je u pacientů s fixními kombinacemi třikrát vyšší než u nemocných užívajících tytéž léky ve dvou tabletách.

Fixní kombinace vedou k lepší kompenzaci hypertenze

„Dostane-li pacient od začátku fixní kombinaci, po půl roce vidíme výrazný rozdíl v dosažení cílové hodnoty krevního tlaku,“ říká J. Václavík. Pravděpodobnost dosažení normotenze je podle J. Václavíka u nemocných, léčených fixní kombinací, rok od zahájení léčby 1,5× vyšší než u pacientů, léčených monoterapií: „Zásadním faktem je také to, že pacienti od počátku léčení fixními kombinacemi mají méně kardiovaskulárních příhod,“ upozorňuje. Jde o více než třetinovou redukci a je opět spojena s tím, že tito nemocní rychleji dosáhnou cílových hodnot TK; dobrým výsledkům napomáhá samozřejmě i výrazně lepší adherence k léčbě.

„Ale vraťme se nyní k problémům na straně lékaře. Terapeutická inercie je bohužel značná. U řady pacientů, kteří při monoterapii či dvojkombinacích nedosáhnou dostatečné kontroly hypertenze, nedojde k potřebné akcentaci léčby. V průběhu let vidíme jen pomalý nárůst pacientů, kteří dostali vyšší kombinace antihypertenziv,“ přiznává J. Václavík. Analýzy původem z USA ukázaly, že lékaři intenzifikují léčbu pouze u 16 % pacientů s vyššími hodnotami TK, než jsou cílové.

A kdy je tedy třeba léčbu hypertenze posílit? Odpovědi přináší britská studie. „Zintenzivnit terapii musíme tam, kde mají pacienti systolický krevní tlak mezi 140–149 mm Hg, protože u nemocných se systolickým krevním tlakem nad 150 mm Hg je o 21 % vyšší riziko kardiovaskulárních příhod,“ vysvětluje J. Václavík (Xu W et al., BMJ 2015; 350:h158).

Opoždění intenzifikace terapie o více než 1,4 měsíce po zjištění vysoké hodnoty TK vede k vyššímu riziku kardiovaskulárních (KV) příhod. Pokud byla navíc další kontrola v ordinaci s odstupem vyšším než 2,7 měsíce, i toto vedlo ke zvýšení rizika KV příhod. A jak tedy léčbu zintenzivnit? „Dalším krokem je trojkombinace v podobě ACEi či ARB, k tomu BKK a diuretikum – optimálně opět v jedné tabletě,“ říká J. Václavík.

S intenzifikací léčby není třeba váhat

Vyšší účinnost fixních trojkombinací potvrzuje více studií; rozdíl v hodnotách dosažených pomocí dvojkombinace a trojkombinace se pohybuje až kolem 8 mm Hg. Maďarští autoři (Tóth et al., Am J Cardiovasc Drugs 2014) vzali skupinu 4 731 pacientů s nekompenzovanou hypertenzí, léčených dvojkombinací, a upravili jim léčbu na perindopril + indapamid a amplodipin. Následně nemocné čtyři měsíce sledovali. „Byli to takoví běžní pacienti z praxe, průměrný věk 63,8 roku, průměrný vstupní krevní tlak v ambulanci 160,5/93,8 mm Hg. Většina měla dyslipidemii, mnoho z nich prodělalo nějakou kardiovaskulární příhodu, asi třetina trpěla diabetem a o něco vyšší počet sledovaných kouřil. Po čtyřech měsících se ukázalo, že změna léčby vedla k průměrnému snížení systolického krevního tlaku ze 160,5 mm Hg na 132,2 mm Hg a podobně dobře vypadalo i snížení krevního tlaku v diastole – téměř o 14 mm Hg,“ vypočítává J. Václavík.

Nemálo lékařů se bojí intenzifikovat antihypertenzní režim, protože nechtějí TK snížit „až moc.“ Tyto obavy jsou ale liché, protože účinnost antihypertenziv je úměrná tíži hypertenze. „Ve studiích pravidelně pozorujeme nejvyšší poklesy tlaku u pacientů s hypertenzí třetího stupně, zatímco u pacientů s mírným zvýšením krevního tlaku dochází jen k malým změnám,“ doplňuje J. Václavík.

Zjednodušení terapie fixními kombinacemi vede i ke zlepšení kontroly do té doby rezistentní hypertenze. „Při retrospektivní analýze 194 nemocných s rezistentní hypertenzí, kteří se k nám do ambulance dostali v období 2009–2015 a jimž jsme zjednodušili léčbu fixními trojkombinacemi, se ukázalo, že jim po několika měsících významně poklesl krevní tlak – konkrétně systolický o téměř 20 mm Hg a diastolický o necelých 10 mm Hg. Díky našemu zjednodušení ubyly pacientům dvě antihypertenzní tablety, na které museli myslet, což vedlo k lepší adherenci – právě ta byla příčinou zlepšení,“ konstatuje J. Václavík.

Kompenzace hypertenze se postupně zlepšuje, ale v ČR je zatím dosahována jen u 30 % mužů a 37 % žen. „Léčbu zahajujeme fixní kombinací ACEi nebo ARB s BKK či diuretikem; monoterapii lze zvážit jen v omezených indikacích,“ připomíná J. Václavík. Pokud dvojkombinace nezabírá, pak je třeba intenzifikovat léčbu na fixní trojkombinaci. Cílem je dosáhnout kompenzace do tří měsíců od zahájení léčby – přičemž za cílový TK v ordinaci jsou považovány hodnoty pod 140/90 mm Hg.

Jak známo, léky nemohou fungovat u pacientů, kteří je neberou. Používání fixních kombinací zlepšuje adherenci k léčbě, a proto je nutné tento přístup upřednostňovat!

(red)