Může být okluze ouška alternativou k antikoagulaci u seniorů s FS?

Časopis JAMA zveřejnil ve svém lednovém vydání práci kolektivu autorů pod vedením Daniela Friedmana, která hodnotila vztah mezi počtem hospitalizací pro tromboembolické příhody a chirurgickou okluzí ouška levé síně u pacientů s fibrilací síní, kteří tuto intervenci podstoupili v jedné době v rámci kardiochirurgického zákroku (chlopenní operace nebo provedení koronárního bypassu). O komentář toho, jak by se daly výsledky této práce interpretovat a jaké jsou její limitace, jsme požádali prof. MUDr Petra Neužila, CSc., FESC., primáře Kardiologického oddělení pražské Nemocnice na Homolce.

Úvodem připomeňme, že se jednalo o retrospektivní kohortovou studii (nešlo tedy o randomizované a kontrolované klinické hodnocení), která analyzovala data od 10 524 recipientů Medicare s fibrilací síní (FS), jež mezi lety 2011 a 2012 podstoupili koronární bypass (CABG) nebo zákroky na mitrální či aortální chlopni. Části z nich byl zároveň proveden chirurgický uzávěr ouška levé síně (surgical left atrial appendage occlusion, S-LAAO) a tuto skupinu nemocných autoři práce porovnávali s pacienty, kterým ouško okludováno nebylo. Do studie byli zařazeni nemocní starší 65 let. Ukázalo se, že tříleté riziko hospitalizace pro tromboembolii bylo v intervenované skupině statisticky významně nižší (4,2 vs. 6,2 %). Signifikantní byl rovněž rozdíl v celkové mortalitě (17,3 % vs. 23,9 %) a v kompozitním endpointu, který byl složen z tromboembolismu, krvácivé CMP a celkové mortality (20,5 vs. 28,7 %).

Přínosy a limitace studie

Podle mého názoru je práce Daniela Friedmana a kol. velmi zajímavá, protože prokázala efektivitu S-LAAO v prevenci tromboembolismu (TEN) u nemocných s FS a přispěla tak k objasnění doposud velmi diskutovaného významu této intervence. Nutno však připomenout některé zásadní limitace této práce.

Za prvé se jedná o retrospektivní analýzu, která sledovala rozdíly u nehomogenní skupiny pacientů, u nichž není jasné, jaký typ výkonu byl pro okluzi použit a v jakém poměru byli zastoupeni nemocní s chlopenní vadou a provedeným CABG. Je nutné si totiž uvědomit, že pacienti s chlopenní vadou (zejména mitrální stenózou) mají vyšší riziko tromboembolie než ti po CABG. Za druhé je s podivem, že se u nemocných s prokázanou FS prováděla S-LAAO, avšak nikoli chirurgická léčba FS v podobě operace typu MAZE. Principem tohoto chirurgického zákroku je vytvoření určitého systému incizí nebo jinak provedených lézí, jež eliminují spouštěcí ektopickou aktivitu, anebo přeruší reentry okruhy, které jsou potřebné pro vznik a udržení FS. Pokud by během kardiochirurgických výkonů byla provedena kromě chirurgické okluze ouška levé síně i operace typu MAZE, dá se předpokládat, že by výskyt sledovaných parametrů v intervenované skupině byl ještě signifikantně nižší.

Další limitací hodnocení závěrů studie je fakt, že v intervenované skupině byly s největší pravděpodobností použity různé typy chirurgického zákroku pro S-LAAO, přičemž každý z těchto postupů může mít odlišné riziko vzniku inkompletního uzávěru. Předpokládaný benefit S-LAAO pro pacienta se však vztahuje pouze na kompletní uzávěr ouška levé síně. Leak, jako známka nedokonalosti okluze, by neměl být větší než 3 mm. V případě inkompletního uzavření ouška se naopak riziko TEN paradoxně zvyšuje a je nutné v antikoagulační léčbě pokračovat.

Proto nepřekvapí, že sami autoři práce v jejím závěru zdůrazňují, že pro bližší upřesnění významu S-LAAO je nutné provést další randomizované studie.

Kdo by mohl z uzávěru ouška profitovat?

Bez ohledu na zmiňované limitace jsou výsledky této práce dobrou zprávou pro řadu nemocných s FS, u nichž je antikoagulace kontraindikovaná. Tito pacienti (odhadem se to týká kolem 5 % nemocných s FS), jsou k mechanické okluzi ouška levé síně jasně indikovaní. Provedení uzávěru ouška levé síně lze zvážit také u další 20 až 30 % pacientů, u nichž se objevují určité limitace antikoagulační léčby, ať už v podobě vysokého rizika krvácivých komplikací, či poruch renálních funkcí atd. Všichni tito pacienti by teoreticky měli z uzávěru ouška levé síně profitovat bez ohledu na způsob jeho provedení. Dodejme, že v podmínkách klinické praxe v České republice není okluze ouška levé síně výkonem nijak výjimečným. Předpokládá se, že v prevenci TEN jsou obě intervence, jak chirurgický, tak katetrizační uzávěr ouška levé síně srovnatelně účinné (za předpokladu kompletního uzávěru), i když pro katetrizační intervence máme méně dat. Existují však např. práce, které říkají, že v porovnání s léčbou warfarinem pacienti s FS z katetrizačního uzávěru ouška levé síně profitují. Dosud však přímé porovnání účinnosti a bezpečnosti katetrizační okluze a S-LAAO nebylo provedeno.

Dodejme, že k typickým pacientům indikovaným k okluzi ouška levé síně patří, vedle nemocných s absolutní kontraindikací k antikoagulaci, také osoby se zvýšeným rizikem krvácivých komplikací při dlouhotrvající antikoagulační léčbě z důvodu svého zaměstnání nebo koníčků (manuální zaměstnání, rizikové sporty atd.). Uzávěr ouška levé síně je rovněž indikován u pacientů, u nichž byla provedena jeho elektrická izolace během katetrizační ablace FS, protože po této intervenci se ouško stane neaktivní navzdory sinusovému rytmu a může tak být zdrojem systémové embolizace.

Další střípek do mozaiky poznání

Není bez zajímavosti, že v současnosti probíhá pod vedením hlavního řešitele doc. MUDr. Pavla Osmančíka, Ph.D., ve FN Královské Vinohrady a dalších 9 centrech, včetně Nemocnice na Homolce, unikátní studie PRAGUE-17, která srovnává katetrizační okluzi ouška levé síně s podáním DOACs v rámci prevence tromboembolismu u rizikových pacientů s FS. Nabízí se otázka, jestli se s rozšířením užívání DOACs v klinické praxi nesníží význam uzávěru ouška levé síně. V obou případech je jednou z významných limitací finanční náročnost léčby. Podle publikovaných dat se však ukazuje, že intervence zaměřená na ouško levé síně je nákladově efektivnější po pěti a více letech ve srovnání se stejně dlouhou léčbou DOACs. Navíc, s narůstajícím věkem seniorů a délkou léčby se při podání DOACs zvyšuje riziko krvácivých komplikací.

Posouzení úlohy ouška levé síně není snadné

Při úvahách o prospěšnosti ouška levé síně je nutno vzít v úvahu ještě další fakt. Zatím totiž přesně nevíme, jaký má ouško metabolický a mechanický efekt na činnost myokardu. Není tak jasné, zda je pro pacienta prospěšnější zachování fakultativního příspěvku ouška levé síně k srdečnímu výdeji (za předpokladu navození sinusového rytmu) i s vědomím zvýšeného rizika TEN, popř. krvácivých komplikací v důsledku antikoagulace, nebo zda má nemocný větší profit z prevence tromboembolie po okluzi ouška i s vědomím potenciálně zhoršeného srdečního výdeje.

Prof. MUDr Petr Neužil, CSc., FESC.,
Kardiologické oddělení Nemocnice na Homolce, Praha