ASH 2016 očima profesora Ivana Špičky

Dalším příspěvkem do postupně skládané zpravodajské mozaiky z prosincového kongresu Americké hematologické společnosti (American Society of Hematology; ASH) v kalifornském San Diegu je odborný komentář jeho přímého účastníka, prof. MUDr. Ivana Špičky, CSc., z 1. interní kliniky LF UK a VFN v Praze, k důležitým novinkám v léčbě mnohočetného myelomu (MM).

I. Špička se v San Diegu soustředil převážně na 2 hlavní tématické okruhy týkající se léčby MM – současné postavení autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk (ASCT) a na nejmodernější zástupce dokonce již 4. generace léčiv (venotoclax, selinexor), z nichž některé jsou již využívané i u jiných hematologických malignit (např. chronické lymfatické leukémie; CLL).

ASCT velmi úspěšně dokonce i pro starší 70 let!

Z několika sdělení (soubory mezi 50–150 pacienty – 2× Německo, 1× Japonsko a USA) představených na ASH vyplývá, že ASCT dosahuje překvapivě velmi dobrých výsledků také u starších nemocných. V české klinické praxi zatím platí postulát netransplantovat jedince (i)v dobrém biologickém stavu s MM starší 70 let (do americké studie byli zařazení dokonce pacienti starší 75 let!), z prezentovaných prací se ale zdá, že to nejen možné je, ale že výsledky této věkové skupiny jsou podle I. Špičky vynikající a plně srovnatelné s mladšími: „Sledovalo se i riziko transplantace (Transplant Related Mortality) s výsledky například 0 % či 2,2 %, porovnatelné s mladšími ročníky. Výsledky týkající se procenta odpovědí, kompletních remisí, přežití bez progrese (PFS – Progression-Free Survival) a částečně i celkového přežití (OS – Overall Survival; jednalo se samozřejmě o starší ročníky) opět plně odpovídají mladším transplantovaným, což znamená, že my, Evropané, jsme v ASCT poněkud konzervativní a zdá se, že zbytečně. Budou potřeba změny a budeme o tom na úrovni CMG diskutovat,“ míní a připomíná současnou praxi na půdě centra mateřského pracoviště. Všichni zdejší adepti ASCT do 70 let věku jsou podrobeni poměrně přísným vylučovacím kritériím zaměřeným na komorbidity (zatím spíše pocitové dělení na FIT vs. FRAIL jedince, absentuje přesnější skórování), která ve většině případů nesplňují. Rozhodnutí, koho indikovat (a koho nikoliv) je v současnosti plně v rukách odborníků každého jednotlivého centra, plátci zdravotní péče do tohoto procesu nikterak nezasahují, na druhé straně každé přidání, třeba i jediného, a nikoliv nákladného léčiva (cyklofosfamid, thalidomid) do některého z terapeutických protokolů je nemalým problémem, který vyžaduje obvykle dlouhé a velmi náročné vyjednávání s pojišťovnami. „Na základě ne úplně jasné dohody totiž může při ‘lámání chleba’ nastat situace, kdy revizní lékař prohlásí, že pojišťovna nezaplatí celý protokol, nikoliv v jeho očích jen ‘nedostatečně domluvenou’ část a nastává problém,“ připomíná I. Špička.

Autologní transplantací to nekončí

Další výstup na téma ASCT, který vyplývá s diskusí na ASH, hovoří o nutnosti pokračovat v další terapii i po transplantaci – jinak řečeno – autologní transplantací to nekončí. Už od poloviny 90. let minulého století platí celosvětově taková klinická praxe, že nemocný s MM je odtransplantován (někdo jednou, jiný dvakrát) po provedení indukční chemoterapie a žádnou další léčbu už nedostává. Aktuálním trendem by mělo být podávání účinné udržovací terapie (pokud je to ovšem průchozí u plátců) nebo tzv. reindukce (třeba i s použitím intenzivnějších protokolů) po ASCT k co nejefektivnějšímu doladění léčebného procesu. Všechny takto zaměřené studie potvrzují, že pokud je konsolidace zaměřena právě takto, pak dochází ke zlepšování léčebného efektu a prodlužování všech epidemiologických parametrů přežití. „Jedna z amerických multicentrických analýz, která hodnotila nemocné od roku 2004, k tomuto tématu ukazuje, že již od roku 2010 dostává asi polovina nemocných Američanů udržovací léčbu lenalidomidem, což není z ekonomických důvodů povoleno v řadě vyspělých evropských zemí, nás nevyjímaje. Doba do progrese činila ve Spojených státech v roce 2004 kolem 29 a v roce 2014 asi 56 měsíců, za 10 let se prakticky zdvojnásobila. Pomyslné nůžky mezi USA a vyspělou Evropou se v tomto smyslu bohužel rychle rozevírají,“ varuje I. Špička s tím, že jiná americká analýza říká, že od roku 2012, kdy byly do klinické praxe zavedeni první zástupci pomyslné 3. lékové generace, dochází k velmi významnému zlepšování přežívání (opět přibližně na dvojnásobek) pacientů s MM, jinak refrakterních na předchozí terapii. Velkou výzvou pro české prostředí tedy bude vyjednání nejen udržovací, ale také nějakého způsobu konsolidační léčby MM.

Na scénu se derou ještě další nová léčiva

Velmi dobrýchvýsledků dosahuje ve studiích venotoclax – inhibitor antiapoptotického proteinu BCL-2, který hraje významnou roli v patogenezi lymfomů a zřejmě i u MM. U plně refrakterních pacientů s MM na všechny dostupné léky je jeho účinnost ovšem plně srovnatelná s jinak výbornou efektivitou u CLL – co se týče remisí dosahuje 20–25 % (!). Na ASH také rezonovaly informace o selinexoru, novém p.o. přípravku – malé molekule, inhibující CRM1 (Chromosome Region Maintenance 1 protein, exportin 1 nebo XPO1) s potenciálně antineoplastickou aktivitou. „Tyto perspektivní léky budou čekat na schválení do té doby, než bude konečně povoleno použití současné, 3. generace nových přípravků. Odhaduji, že v klinické praxi nebudou dříve než za 10 let,“ předpokládá I. Špička.
Po provedení indukčního režimu (běžně pomocí „bortezomib-based“ režimu – bortezomib/dexametazon/cyklofosfamid, bortezomib/dexametazon//thalidomid) pokračuje řada českých center, bez ohledu na to, jaké bylo dosaženo odpovědi, ihned s ASCT. Velká srovnávací britská studie potvrzuje jiný možný postup – jestliže není po provedení indukce patrná dostatečná odpověď, anebo i při zřejmé biochemické odpovědi není dostatečně snížený počet myelomových buněk v kostní dřeni) pak se ASCT okamžitě neprovádí. „Pokud je tato infiltrace potvrzena, transplantace je odložena, nemocný je považován za rezistentního, a nasazena je léčba 2. linie pomocí režimu s lenalidomidem. Britové ve srovnávací studii podávali nejprve bortezomib, v případě nedostatečné odpovědi volili 2. linii léčby na bázi lenalidomidu, a pak teprve transplantovali. Jejich zjištění a potvrzení správnosti takového postupu mě osobně potěšila,“ komentuje I. Špička a ještě 2 malé zajímavosti z úplně jiného soudku si nechává na závěr: „Z jedné z prezentovaných japonských studií vyplývá, že na patogenezi proliferace myelomové populace mají, kromě stromálních buněk kostní dřeně, kupodivu vliv i adipocyty, buňky tukové tkáně, o kterých se až donedávna předpokládalo, že jsou zcela ‘němé’ a nefunkční. A konečně islandští a švédští vědci prokázali poněkud nečekaný pozitivní vliv tradiční islandské stravy (převážně ryby, solené maso, játra), která zřejmě u starších lidí významně snižuje rizika vzniku monoklonálních gamapatií a MM,“ uzavírá s úsměvem.

(red)