Prázdninový režim v ambulanci – jak jej diabetologové řeší?

Jak ambulantní diabetologové prakticky řeší prázdninový režim své ordinace?

Naše zdravotnické zařízení je v budově, která zahrnuje lékárnu, ordinace dvou neurologů a tří praktických lékařů, takže z nich mne nemůže zastupovat nikdo. Nicméně letos jsem to naplánovala tak, že vždy dva dny v týdnu bude naše ambulance v provozu, takže zástup nepotřebujeme. Rovněž máme funkční ordinační e-mail, naši pacienti s námi mohou řešit problémy touto cestou. Od doby pandemie máme možnost vzdáleného připojení do ordinace, což rovněž využíváme. Drobné problémy zejména technického rázu pomáhá vyřešit naše lékárna se zkušenými a výborně spolupracujícími erudovanými lékárnicemi. Ostatní kolegyně v naší lokalitě se vzájemně zastupují. Takže kontinuální péče o pacienty je zajištěna.

V jakém stavu se pacienti vracejí po prázdninách?

Pacienti se většinou bohužel po prázdninách vracejí se zhoršenými parametry kompenzace. Nejčastěji za to „vděčí“ tomu, že si koupili zájezd „all inclusive“ a nekontrolovaně konzumovali větší množství, a to i potraviny, které si doma nedopřejí, včetně stravy s vysokým podílem tuků a jednoduchých sacharidů, nebo hlídají vnoučata a jedí sladká jídla a sladkosti spolu s vnoučaty a dojídají po nich, takže opět mají stravu s kaloricky vyšším obsahem a s množstvím jednoduchých cukrů. Rovněž v teplém počasí „nelze být fyzicky aktivní“ („paní doktorko, v tom vedru nemůžu nic dělat…“); takže se k výše uvedeným důvodům přidruží i snížená fyzická aktivita.

Jinak léto je vhodnou dobou k nastartování změny životního stylu. Pacienti na sebe mají o dovolené více času, je to vhodná doba ke konzumaci například zeleninových salátů a podobně, tedy kaloricky méně vydatných pokrmů. Také je dlouho světlo, takže lidé mohou sportovat brzy ráno nebo večer, kdy je příznivější teplota. Vhodné jsou zejména procházky, plavání nebo jakákoliv fyzická aktivita, která pacientovi přináší radost.

Nicméně platí, že pokud má pacient motivaci, je schopen změny životního stylu kdykoliv. Onemocnění diabetes mellitus však málokdy způsobuje obtíže, jestliže se pacient „nepropracoval“ k bolestivým komplikacím.

Léto je tak na jednu stranu dobou odpočinku a příležitosti zapracovat „na sobě“, ale na druhou stranu dobou grilování a také dostatku ovoce z vlastních zdrojů anebo jsou v obchodech nejvýhodnější ceny ovoce za celý rok, čemuž pacienti nemohou odolat. Nesmím zapomenout na kalorickou hodnotu alkoholu, zejména oblíbených míchaných nápojů či piva (velké pivo odpovídá 14–16 kostkám cukru), které si v létě pacienti rádi dopřávají. Ze zkušenosti s pacienty tak vím, že jim předsevzetí často vydrží jen dopoledne, ale odpoledne a večer vezme za své. 

Jak ambulantní diabetologové prakticky řeší prázdninový režim své ordinace?

Každý rok řešíme na poliklinice stejný problém, naši praktici se domluví, dovolenou si vyberou, mohou čerpat 14 dnů dovolené, po návratu je čeká spousta administrativní činnosti, ale kurativu zvládnou kolegové.

V diabetologické a interní ambulanci pracuji sama, v městě další ambulance není a nejbližší nemocnice jsou vzdáleny 15 a 20 km, poskytnou akutní péči pro naše nemocné, ale domlouvat zástup v jiných městech není možné. Proto se zdravotní sestrou dovolenou kouskujeme maximálně na týden, což vede u některých nemocných k pocitu, že ji máme stále. Tak jak se stalo nedávno mé kolegyni, když po návratu z dovolené měla na nástěnce napsaný vzkaz „Už zase?????“.

Týden před dovolenou se snažíme objednat maximum nemocných, po návratu z dovolené mne čekají desítky e-mailů, neustále telefonáty a někteří nemocní, kteří v poslední době chtějí většinu žádostí vyřídit okamžitě a ihned bez čekání.

Respektujeme tíži současné krize, obavy nemocných, doznívá stres z pandemie COVID-19, obavy z možnosti expanze válečného konfliktu v důsledku ruské invaze na Ukrajinu, obavy z výdajů na energie, ale myslím, že i my, zdravotníci, máme nárok na odpočinek po 2 letech pandemie COVID-19, jsme vyčerpaní, hrozí nám vyhoření a navíc sami máme různé obavy. Potřebujeme peníze na provoz i našich zařízení, zaplacení režijních nákladů, potřebovali bychom navýšit mzdy našich zaměstnanců. Sama považuji snížení platby za státní pojištěnce za nesmysl.

V jakém stavu se pacienti vracejí po prázdninách?

Většina starších nemocných tráví prázdniny doma, pečuje o vnuky, pracuje na zahradách, zavařuje ovoce, takže jejich glykemické profily se odvíjejí  postupně od sklizní jahod, malin, meruněk, broskví, hrušek a samozřejmě švestek.

Střední a mladší generace vyráží na prázdniny mimo domov, menší skupina aktivních nemocných volí aktivní dovolené na kolech, pobyt u moře se také liší, někdo ho prožije aktivně i tam, někteří tráví pobyty v resortech s „all inclusive“ a cestují z restaurace do restaurace a vracejí se klidně s nárůstem hmotnosti i 5 kg a se subkompenzovaným diabetem.

Sama jsem před několika lety byla velmi překvapena po prázdninách při kontrole diabetika 1. typu, inženýra ve věku 40 let, který se vrátil po prázdninách s výrazným poklesem HBA1C a výbornými profily.

Přihlásil se sám na edukační pobyt do Žinkov, přijel nadšený, rozhodl se změnit životní styl, sportuje, s Libre má nyní výbornou kompenzaci diabetu. Týdenní edukační pobyt mu doslova změnil život.

Sama jsem dříve jezdila s diabetiky na rekondice do Luhačovic na týdenní pobyty, myslím si, že minimálně víkendové rekondiční pobyty mohou opět zlepšit motivaci našich pacientů a zlepšit jejich prognózu. Letní období je ideální pro nastartování změny dietního režimu a nastavení alespoň minimální pohybové aktivity.

Morbidní obézní s komorbiditami mají minimální pohybovou aktivitu, léto většinou tráví doma, letní měsíce jsou identické jako zimní měsíce. Naši běžní obézní diabetici 1. a 2. typu často tráví dovolenou s pokusem o větší fyzickou aktivitu, někteří skutečně více plavou, chodí, jezdí na kole a nastartují zdravější režim, a vracejí se do ambulancí s váhovými úbytky několika kilogramů po prázdninách. Bohužel od podzimu se většinou vracejí k běžnému chodu života. Několik mých nemocných se přihlásilo do Programu řízené redukce hmotnosti ve FN Olomouc, takže jim držím palce a doufám, že vydrží. Mnoho pacientů s omezeným rodinným rozpočtem ale musí trávit dovolenou jen doma. Z finančních důvodů volí nezdravá jídla a bohužel i nicnedělání, protože jim jejich současná špatná finanční situace ani nic jiného nedovoluje. Není jich bohužel v našem chudším regionu málo.

Jak ambulantní diabetologové prakticky řeší prázdninový režim své ordinace?

V naší ambulanci se na prázdninový režim připravujeme dlouho dopředu. Minimálně čtvrt roku předem zaznamenáváme pacientům do diabetického průkazu termín plánované dovolené, a důrazně pacienty upozorňujeme, ať si pohlídají počet tablet, zásobu inzulinových per a příslušenství k selfmonitoringu. Celkově se snažíme pacienty vychovávat, aby nenechávali preskripci na poslední chvíli a nezůstali bez léčby. Pokud i přesto některému z pacientů dojde inzulin či jiný lék s preskripčním omezením, vypíše jej za nás na základě nepsané dohody na nezbytnou dobu „konkurenční“ ambulance. Současně informujeme okolní praktické lékaře, aby k nám po dobu dovolené neodesílali nové pacienty.

Jestliže navádíme nově diabetiky na inzulin a titrace zasahuje do období dovolené, osvědčila se nám komunikace pomocí e-mailu. Upozornění na příchozí zprávu vidím okamžitě na chytrých hodinkách, takže během pár sekund lze vyhodnotit, jak moc akutní obtíže jsou. V dnešní době moderních technologií tak není problém dle naléhavosti odkudkoliv, včetně zahraničí, odpovědět.  

A v jakém stavu se pacienti vracejí po prázdninách?

Co se týče nápravy stravovacích a režimových opatření, většina pacientů tuto letní změnu avizuje pravidelně již při návštěvách v zimních měsících. Každoročně posloucháme výmluvy na Vánoce, špatné počasí, cenu zeleniny a poslední dva roky je univerzálním viníkem COVID-19. Pacienti  si naivně představují, že všechny tyto komplikace počátkem léta zmizí. Nicméně v konečném důsledku plánované sportovní výkony končí po pár vyjížďkách na kole, protože je pro změnu moc horko na to, aby se dalo něco dělat. Obdobné je to i s dietou. V jídelníčku sice přibude zelenina a ovoce, ale také pivo na žízeň a pravidelné grilování, dovolené typu „all inclusive“. Takže v konečném důsledku se stravovací ani pohybový režim našich pacientů příliš nemění, jen po prázdninách slýcháme jiná odůvodnění, proč u nich nemohlo dojít k nápravě. Samozřejmě se najdou výjimky, které své předsevzetí dodrží, zredukují hmotnost, navyknou si na zdravější životní styl, nicméně procentuálně jde o zanedbatelné množství. Celkově lze shrnout, že zásadně velké rozdíly mezi kompenzací pacientů a dodržováním dietních a režimových opatření přes prázdniny v naší ambulanci nepozorujeme.

Jak ambulantní diabetologové prakticky řeší prázdninový režim své ordinace?

Vzhledem k tomu, že moje pracoviště je v oblasti, kde je diabetologů a hlavně endokrinologů velmi málo, je dovolená celoročně velký problém. Pacienty nemám na koho odkázat (v nemocnici funguje diabetologie a endokrinologie spíše symbolicky a nemocnice obvykle odkazuje nové pacienty na mě). V době mojí dovolené je v ambulanci vždy jedna ze sestřiček, která vyřizuje telefony a kontroluje e-mailovou schránku (naštěstí se hodně pacientů naučilo nás v případě potřeby kontaktovat elektronicky, což náš čas značně šetří). Pokud sestřička něco nezvládne vyřídit sama, kontaktuje mě i o dovolené. Sestřičky jsou dvě, na dovolené se střídají. V době, kdy je v ambulanci jen jedna ze sestřiček, musíme samozřejmě chod ambulance přizpůsobit. Snažíme se na tuto dobu neobjednávat prvovyšetření a edukace odsouváme na dobu, kdy budou v ambulanci sestřičky obě. Je to samozřejmě režim náročný a uvítala bych, kdybych o dovolené nemusela být stále k dispozici.

V jakém stavu se pacienti vracejí po prázdninách?

Přístup diabetiků k jejich onemocnění se dle mého náhledu za dobu mé praxe hodně změnil. Většinou už se nesnaží vyzrát na lékaře jako před 30 lety, kdy konzumovali tři dny před kontrolou borůvky a zelí, začínají chápat, že je hyperglykemie a inaktivita poškodí nezávisle na tom, zda o ní diabetolog ví, nebo ne. Pro většinu z nich je léto příležitostí ke zvýšení aktivity, ať už jde o práci na zahrádce, na kterou se hodně především starších diabetiků od jara těší, nebo se jedná o další aktivity, jako je turistika a poslední dobou hodně oblíbená cyklistika. S příchodem elektrokol se vydali na cesty i starší obézní diabetici, od kterých bych to vůbec nečekala.

Pokud něco pokazí kompenzaci diabetiků v létě, je to hlavně mediálně hodně doporučovaná konzumace ovoce. S nástupem léta se všichni pustí do jahod, třešní, meruněk, následně do hrušek a švestek, žízeň hasí melounem. Ti lucidnější (nebo přístupnější edukaci) se po konzumaci změří a často se nestačí divit, do jakých výšin dokáže glykemie vystoupat. Pracujeme pak na vhodném výběru a množství určitých druhů ovoce a monitoraci glykemie po jejich konzumaci, aby si pacient ověřil, co je konkrétně pro něj vhodné a nevhodné.

Další riziko spočívá v organizovaných dovolených spojených se službou „all inclusive“, které vedou u typicky českého turisty k tendenci zkonzumovat za vynaložené peníze službu v maximální výši. Ti nejlepší si pro jistotu ještě zapomenou glukometr… Obvykle se ale aspoň vracejí s určitými výčitkami svědomí, protože skutečně už většina z nich chápe, že škodí sobě, nikoli diabetologovi. Ambulance pak slouží trošku jako zpovědnice a další edukace netřeba, pacient si při hodnocení HbA1c a záznamu z glukometru obvykle odpoví sám.

S nástupem moderních technologií v diabetologii, ať už jde o glukometry, nebo ještě lépe kontinuální monitoraci glykemie pomocí senzorů, se přístup diabetiků k jejich onemocnění hodně změnil. Mají možnost sledovat změny glykemie po konkrétních potravinách a při různých aktivitách i inaktivitě a často jsou díky tomu schopni vhodně svůj režim, popřípadě i léčbu, sami upravovat. 

Jak diabetologové prakticky řeší prázdninový režim své ordinace?

Období dovolených vždy přináší určité problémy se zajištěním provozu diabetologické ambulance, především pro řešení akutních stavů – ať už zhoršení základního onemocnění či změna zdravotního stavu vyžadující akutní vyšetření v ambulanci, nebo vyšetření nově diagnostikovaného diabetika.

Privátní ambulance, na jejímž chodu se podílím 2× týdně, období dovolených řeší především plánováním dovolené jednotlivých lékařů. Pacienti jsou seznámeni s obdobím dovolené a možností vyšetření u druhého lékaře, chybějící léky se poskytují formou odeslání eReceptu. V případě výjimečné situace, že v období dovolené druhý lékař onemocní, je o akutní pacienty postaráno na interní ambulanci nemocnice v Hodoníně. Dá se tedy říci, že v našem městě (jsou zde celkem 3 diabetologické ambulance) nemáme problémy se vzájemným zastoupením dle potřeby pacientů.

V jakém stavu se pacienti vracejí po prázdninách?

V období dovolených je samozřejmě pro pacienty daleko více „lákadel“ – období grilování, párty, zmrzlina atd. Vidíme však, že v posledních letech se zvyšuje zájem pacientů o své zdraví. Pojem aktivní život přestává být frází a díky novým léčebným možnostem včetně monitoringu glykemie, ať už pomocí glukometrů nebo senzorů (v našem případě FGM), se výrazně zvyšuje počet pacientů, kteří i v tomto období zůstávají dobře kompenzovaní, mnozí i lépe z důvodu aktivně strávené dovolené. Tomu všemu ovšem předcházejí opakované edukace dietních a režimových opatření, stanovení léčebných cílů atd.

U pacientů s nadváhou, především u těch v pásmu obezity, je teplé letní období problematické z hlediska dodržení pohybového a dietního režimu. Proto se u nich snažíme akcentovat včasnou edukaci ze strany naší diabetologické ambulance. Myslím, že u většiny obézních diabetiků není léto nejvhodnější dobou k nastartování zdravějšího životního stylu, o to se snažíme především po ukončení zimního období.

Jak ambulantní diabetologové prakticky řeší prázdninový režim své ordinace?

Prázdniny, dovolená… Jak se na ně všichni těšíme! Odpočineme si, něco zažijeme, na několik dní se vymaníme ze stresu z provozu naší ambulance! Jak krásná představa! Jak příjemné očekávání!

Plánování letní dovolené pro mě začíná nejpozději s vánočními svátky a Novým rokem. Interval mezi kontrolami se mi už prodloužil u většiny pacientů na šest měsíců a přeobjednávání pacientů z provozních důvodů se pokud možno snažím vyhnout. Kolegyně jsou na tom s objednávkovým intervalem sice o trochu lépe, ale svůj kalendář na léto zaplní také se značným předstihem. Takže už někdy od listopadu se snažím od ostatních členů své rodiny získat jejich představy o nejbližším červenci a srpnu. Pro ně je to ale ještě neskutečně daleko. Volna si tedy naplánuji raději víc, než kolik si pak skutečně vezmu. Zaplnit volná místa přece nikdy není problém! Prázdninový provoz je vždycky organizačně náročnější, pacienti se častěji potřebují přeobjednat a sestry řeší, jak se vzájemně zastoupit. I přes plánování dlouho dopředu mám před každou dovolenou pocit, že si ji musím předpracovat a napracovat. A tak se energie, získaná několikadenním odpočinkem od běžných pracovních problémů, po návratu poměrně rychle vytrácí.

V jakém stavu se pacienti vracejí po prázdninách?

Protože většina mých pacientů je důchodového věku, mají rodinné domky se zahradou, chaty či chalupy nebo alespoň zahrádky a neoplývají nadbytky finančních prostředků, letní dovolenou neřeší vůbec. Zato od začátku zimy není dne, kdy bych neslyšela: „Už aby tu bylo jaro! Bojím se teď chodit ven, klouže to. Uvidíte, příště budu mít výsledky určitě lepší. Jakmile se budu moci na jaře zase přestěhovat na chatu, chalupu, zahrádku…, budu mít zase víc pohybu. Co v zimě v městském bytě!“ V létě si pak ale stěžují na velká vedra, v těch se také nedá chodit ven. Kromě toho je sezóna ovoce. A to je tak dobré a šťavnaté!

Ti v produktivním věku či movitější důchodci si většinou chtějí na dovolené odpočinout – hlavě duševně – a užít si i příjemných kulinářských zážitků. Takže omluvou pro ne zrovna optimální výsledky při letní či podzimní kontrole bývá dovolená dosti často. Těch, kteří dovolenou využijí k sportovním aktivitám a turistice, je bohužel menšina.