Které parametry určují prognózu nemocných s mnohočetným myelomem?

Stanovení prognózy pacienta s mnohočetným myelomem je většinou komplikované, a to z důvodu mnoha objektivních překážek, z nichž v popředí stojí komplexita onemocnění, včetně jeho heterogenní genetiky. Prognostické nástroje, které se v dané oblasti aktuálně velmi rychle rozvíjejí, je třeba vnímat jako soubor dynamických proměnných, jež významně ovlivňují osud nemocného nejen v době diagnózy, ale i během terapie. Jedním z nejdůležitějších ukazatelů a také zástupným parametrem pro přežití bez progrese i celkové přežití v klinických studiích se zdá být dosažení minimální reziduální choroby (flow).

Prognózu nemocných s mnohočetným myelomem (MM) je nutno vnímat jako souhrn parametrů choroby, reziduální choroby, výsledků zobrazovacích metod a stavu pacienta.

Charakteristiky nemoci se přitom odrážejí ve stratifikačních systémech. Již v roce 1975 Durie BG & Salmon SE publikovali práci, v níž představili systém založený na analýze 71 pacientů, který přetrval více než čtyři desetiletí. V roce 2005 pak Greipp PR et al. prezentovali v Journal of Clinical Oncology pokročilejší systém ISS, založený na hodnocení beta2-mikroglobulinu a albuminu v séru, a o deset let později Palumbo A et al. revidovaný ISS (R-ISS), jenž navíc zvažuje cytogenetiku a sérové koncentrace LDH.

Genetické abnormality

Další důvod pro stratifikaci nemocných s MM představují genetické abnormality, jež spoluurčují prognózu. Zjednodušeně lze vyčlenit tři základní oblasti – alfou a omegou jsou translokace chromozomu 14, dále translokace chromozomu 1, kde se nachází mnoho genů odpovědných za proliferaci, a univerzálně nepříznivý faktor v podobě delece chromozomu 17. Přítomnost těchto abnormalit má jednoznačně negativní prognostický význam (významně kratší celkové přežití), aktuálně se k nim řadí také 1q21 gain. Na chromozomu 14 je 5 hlavních translokací t(4;14), t(6;14), t(11;14), t(14;16) a t(14;20), jež vedou k aktivaci a overexpresi několika protoonkogenů či regulátorů buněčného cyklu, a tím k růstové výhodě klonu (Walker BA et al., Blood 2013). Overexprese mnoha genů v oblasti 1q21 je pak rovněž spojena s horší prognózou – např. gen pro CKS1B nejspíše zodpovídá za ztrátu regulace buněčného cyklu (Smetana J et al., Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2013). Do budoucna se jako podnětná strategie jeví sledování cirkulující mikroRNA, která by se mohla stát zajímavým biomarkerem pro hodnocení prognózy (Kubiczkova L et al., Haematologica 2014).

Zobrazovací metody

Co se týká využití zobrazovacích metod, práce Usmaniho SZ et al., publikovaná v Blood 2013, ukazuje, že přítomnost fokálních lézí v kostech během vyšetření PET/CT znamená statisticky signifikantně kratší očekávané celkové přežití. Zřejmě to tedy signalizuje agresivitu onemocnění. Obdobně Zamagni E et al. v Blood 2011 popsali, že negativita PET/CT po autologní transplantaci krvetvorných buněk (100% redukce PET-SUV) je známkou lepší prognózy, nicméně během zhruba 5 let takřka všichni nemocní zrelabují.

Reziduální nemoc jako zástupný parametr přežití

Pravděpodobně jedním z nejdůležitějších faktorů pro určení prognózy je reziduální nemoc jako zástupný parametr přežití. „Stringent“ kompletní remise je definována jako kompletní remise s negativní imunofixací, přítomností méně než 5 % plazmatických buněk, normálním poměrem volných lehkých řetězců (FLC) a negativní „flow“. Neexistuje však žádná prospektivní validace této definice, otazníky taktéž visí nad senzitivitou multiparametrické průtokové cytometrie. Radocha J et al. ve své práci uveřejněné v European Journal of Haematology 2016 prokázali, že normalizace FLC de facto nemá pro pacienta žádný prognostický význam. Ostatně zjistil to již jiný vědecký tým (Paiva B et al., J Clin Oncol 2011), který poukázal na fakt, že rozhodující je imunofenotypová odpověď. Zdá se, že do budoucna bude hrát stěžejní roli právě multiparametrická průtoková cytometrie s citlivostí 10⁻⁶, která představuje validovanou, vysoce senzitivní, nákladově efektivní a široce dostupnou techniku ​​pro standardizované hodnocení minimální reziduální choroby a jež by mohla najít využití i v detekci cirkulujících nádorových buněk (Jelínek T et al., Blood Cancer J 2017). Naproti tomu kvantitativní PCR je metodou komplikovanou, drahou a časově náročnou.

Zjednodušené skóre CMG

Pokud jde o hodnocení stavu nemocného s MM, existují různé indexy komorbidity – skórovací systémy, jež na základě klinických a event. laboratorních či cytogenetických parametrů určují, zda jsou pacienti fit nebo fragilní a jakou mají prognózu. Také v ČR vzniklo pro tyto účely zjednodušené skóre CMG, které u osob starších 65 let zohledňuje pohlaví, věk (> 75 vs. 66–75 let), koncentraci kreatininu (> 152 vs. ≤ 152 mmol/l) a PS status (2–4 vs. 0–1).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XVI. národním workshopu mnohočetný myelom a Ročním setkání CMG v Mikulově přednesl:
MUDr. Jakub Radocha, Ph.D.
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové