V Německu se daří docílit rychlejší dimise pacientů po radikální cystektomii

Konsenzus o konceptu zrychlené pooperační rekonvalescence (ERAS) byl na podkladě zásadní publikace autorů Kehlet H et al. (Br J Surg 1999) poprvé formulován v roce 2005 pro elektivní operace tlustého střeva a v roce 2010 byla ustavena odborná společnost – ERAS Society. O dva roky později proběhl první kongres ERAS v Cannes (Francie) a Guidelines ERAS pro perioperační péči po radikální cystektomii vznikly v roce 2013. Za 20 let cizelování této koncepce bylo v této oblasti realizováno 5 randomizovaných klinických studií a publikovány 4 metaanalýzy a 22 dalších souborných prací.

Rychle, ne zběsile

Koncept „Fast Track“ (rapidní operační péče/zrychlená pooperační rekonvalescence) zahrnuje vícevrstevné mezioborové činnosti, vedoucí k optimalizaci pooperačních patofyziologických a funkčních změn v období po realizaci elektivních chirurgických výkonů. Zahrnují fázi před hospitalizací pacienta, preoperační období, intraoperační postupy, pooperační fázi a dobu po dimisi nemocného. Jsou pochopitelně spojeny s určitým narušením a modifikací tradičních postupů a procesů, nicméně relevance tohoto přístupu se stárnutím populace a zmnožováním komorbidit u pacientů narůstá. Je podstatné, aby taková péče byla zaměřena nejen na snižování mortality, ale aby také zvyšovala kvalitu života pacientů a byla založena na poznatcích medicíny založené na důkazech (EBM – evidence-based medicine). Aby bylo možné zajistit zkrácení hospitalizace, omezit pooperační komplikace a současně zvýšit míru komfortu a spokojenosti pacienta, zahrnuje protokol ERUS více než 30 klíčových bodů, které je nutno důsledně dodržet (například edukace pacienta před přijetím do zdravotnického zařízení, volba minimálně invazivní techniky výkonu, dobrý management bolesti, hydratační management, časná perorální nutrice, časná mobilizace nemocného, zajištění konzultací stavu po propuštění z nemocnice). A také důkladně zvážit, který pacient může z metodiky ERAS profitovat.

Radikální cystektomie je jedním z nejsložitějších chirurgických výkonů v urologii a je spojena s poměrně vysokou mírou komplikací (až 45,7 % 30denních a 59 % 90denních komplikací) a s častými reoperacemi, které jsou nutné až u čtvrtiny pacientů (Novara G et al., Eur Urol 2015; Alfred W et al., Eur Urol 2018; Mazzone E et al., J Geriatr Oncol 2019). Při těchto zákrocích je nutno nejen prokázat skvělé technické dovednosti a klinickou expertizu, ale též vhodně volit pacienty pro příslušnou techniku. Proměnných, které ovlivňují příznivý výsledek péče vedené pod konceptem ERAS, je mnoho (věk, pohlaví, BMI, funkce střev, nutrice, předchozí terapie, neoadjuvantní chemoterapie, apod.) a rekonvalescenci mohou též prodloužit mnohé další faktory, nicméně do určité míry ovlivnitelné operatérem a dalšími zdravotníky (perioperační hypotermie, hypoxemie, imobilizace, bolest, posttraumatická stresová reakce, pooperační nauzea a zvracení, únava a jiné).

Zusammengestellt in Nordrhein-Westfalen

V Nemocnici sv. Antonína v Gronau se zavádění koncepce ERAS věnují od roku 2014 – byl ustaven multidisciplinární tým pro ERAS, do nějž je zařazen projektový manažer, chirurgové, anesteziologové, intenzivisté, zdravotní sestry, fyzioterapeuti, dietologové, zástupci vedení nemocnice a samozřejmě – jakožto plnohodnotní partneři zdravotníků – i samotní pacienti. Tito všichni uplatňují ve vhodných případech zásady co možná nejmenšího narušení fyziologické homeostázy a redukce neurologicko-endokrinně mediovaného stresu (se společným cílem rychlého hojení ran, včasné pooperační mobilizace pacienta a omezení komplikací, samozřejmě se sekundárním benefitem zkrácení hospitalizace a snížení souvisejících ekonomických dopadů). U rizikových pacientů (a dobrovolně i ostatních osob chystajících se na zákrok) je zaveden 2–3týdenní předrehabilitační program zahrnující tělesnou aktivitu (podporující funkci kardiovaskulárního systému a dýchání), psychologickou a mentální přípravu (pohovory, motivace, příprava a testování stomických pomůcek) a také nutriční poradenství (sacharidová kompenzace 3 dny před výkonem, dle kvality funkce slinivky břišní). Pro roboticky asistované radikální cystektomie byl vypracován pacientský informační materiál a přehled chorobopisu se záznamem o absolvovaných preoperačních rehabilitačních opatřeních. A také manuál s povinnými úkony pro jednotlivé dny před provedením výkonu i po něm (a také s medikací a pooperačními procedurami realizovanými v den operace). Vše na podkladě relevantních podkladů (například Collins JW et al., Eur Urol 2016).

A alou domů!

V Gronau jsou se zaváděním a vylepšováním svého schématu ERAS spokojeni – po pěti letech se mohou pochlubit zkrácením doby odstranění stentů po radikální cystektomii o 7 dní (místo 12. den již za 5 dní). A bez větších pooperačních komplikací! Využití konceptu ERAS při tomto typu operací považují za bezpečný, vhodný a efektivní přístup. Je při něm samozřejmě nutná těsná spolupráce celého týmu a pacienta (a jeho dobrá compliance), která je pak ovšem v ideálním případě následována lepšími výsledky terapie i rekonvalescence. Rozvoj nových technik, technologií i nástup telemedicíny tomuto trendu ještě nahrává. Autor sdělení v této souvislosti nicméně cituje autority: „Současnou výzvou pro zlepšování kvality chirurgické péče není objevování nových technik, nýbrž správná integrace již známých postupů do běžné klinické praxe“ (Urbach DR, Baxter NN, BMJ 2005).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během kongresu ERUS-DRUS 2020 přednesl:
Dr. med. Mustapha Addali
Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urologische Onkologie, St. Antonius-Hospital, Gronau, Německo