Více sestřiček!

Na barcelonském kongresu EAU 2019 hovořil na své domácí, španělské půdě prof. David Castro-Diaz z Hospital Universitario de Canarias též o vysokém počtu pacientů s příznaky dolních močových cest (LUTS), s nimiž se setkávají urologové doslova po celém světě. Na jeho pracovišti na Kanárských ostrovech se na tuto problematiku zaměřili a mohou tak kolegům vzkázat – Neklesejte na mysli, myslete více na pacienta a pracujte efektivněji. A týmově! „Perzistence k farmakoterapii není právě nejvyšší například ani u hyperaktivního močového měchýře, naopak – je ze všech chronických nemocí dlouhodobě úplně nejnižší! Nejvyšší zaznamenáváme u perorálních antibiotik, které po 6 měsících důsledně užívá až 66 % pacientů, zatímco antimuskarinika jen 28 %, což je dokonce mnohem méně, než je tomu u statinů,“ uvádí dávno známá data v úvodu svého sdělení D. Castro-Diaz a obrací pozornost přítomných urologů všech barev pleti k práci autorů Yeaw J et al. (J Manag Care Pharm 2009), která to dokládá. Poté pokračuje: „Uvědomte si prosím, že se nejedná o banalitu, i to, že se nám stále ještě tuto situaci nedaří měnit k lepšímu.“

Slabá perzistence pacienta na léčbě je přitom hlavním motorem preventabilní morbidity, zaznamenávané u chronických onemocnění (Yeowell G et al., BMJ Open 2018). Je také spojena s příliš častými změnami farmakoterapie a nutností provádět více intervenčních diagnostických a terapeutických zákroků (Dhaliwal P et al., Clin Interv Aging 2016), jakož i zbytečně vysokou zátěží nemocného příznaky dolních močových cest a snížením kvality jeho života (Kim TH et al., Investig Clin Urol 2016). „A jak publikovali Nazir J et al. v Pharmacoecon Open roku 2017, zvyšuje i náklady na celkový management,“ upozorňuje D. Castro-Diaz.

Proč jsme na tom tak zle?

Důvodů pro slabou perzistenci na léčbě LUTS a OAB je mnoho. Hloubková šetření ukázala, že slabým článkem je (ne)kvalita vztahu urolog–pacient (Dhaliwal P et al., Clin Interv Aging 2016), některé lékové formy podávaných léků, nenaplněná očekávání pacientů (slabý efekt léčby), jejich komorbidity, polypragmazie, nepříjemné nežádoucí účinky léčiv (Sexton CC et al., Int J Clin Pract 2011) a také náklady spojené s léčbou. „Musíme mít na paměti, že nemocní také přestávají léky užívat, jakmile se zlepší příznaky jejich onemocnění. I na to musíme umět v komunikaci reagovat, aby netrpěla kvalita naší dlouhodobé terapie LUTS a OAB,“ podotýká D. Castro-Diaz.

Systematický přehled 24 studií z oblasti perzistence a adherence k léčbě ukazuje, že nejpodstatnějšími faktory pro vysazení této léčby je především typ léku a pak také věk pacienta a jeho pohlaví (Yeowell G et al., BMJ Open 2018). Například s mirabegronem se ve třech studiích dosahovala po roční léčbě perzistence 32–38 % (oproti 8–25 % s antimuskariniky). Lepší perzistenci vykazují starší osoby a ženy.

A co s tím?

„Ze svých zkušeností vím, že perzistenci na léčbě OAB může zvýšit správné pochopení potřeb pacienta terapeutem, proaktivní komunikace o nežádoucích účincích předepisovaných léků, pátrání po adaptační kompenzaci potíží u nemocného a nastolení otevřené diskuse o cílech léčby, jakož i pravidelná kontrola jejich dosahování,“ zdůrazňuje D. Castro-Diaz a podotýká: „Často stačí jen pozorně naslouchat.“

Nemocní svévolně vysazují léčbu z nejrůznějších (i iracionálních) důvodů a na podkladě různých předsudků – myslí si, že tělo vlivem podávání léků „zleniví“, nebo se nechtějí stát závislými na užívání léčiv, nedůvěřují svému lékaři nebo léčbě jako takové („Když jsem to začal/a užívat, tak se u mě objevily určité problémy, o kterých mi nikdo neřekl, ani mi nic nevysvětlil“), či potřebují v nemoci spíše emocionální podporu a komunikaci než jen lékařský předpis a hledání lepší farmakoterapie. Někteří pacienti ani léčbě nepřikládají velký význam, protože si myslí, že jejich potíže jsou v daném věku normální a nevyhnutelné. Nebo léky vysadí ihned poté, co se obraz jejich příznaků zlepší.

„Je známo, že řada opatření může příznaky dolních močových cest příznivě ovlivnit. I proto guidelines doporučují napřed zvážit konzervativní postupy a až následně indikovat farmakoterapii,“ upozorňuje D. Castro-Diaz a zmiňuje režimová opatření s tréninkem močového měchýře a procvičováním svalstva pánevního dna, úpravu diety (omezení příjmu kofeinu), edukaci (o modifikovatelných faktorech – vlivu kouření, obezity, tuhé stolice či tělesného cvičení) a nutnost podněcování k močení (u starších pacientů a osob závislých na péči ostatních), jak uvádí Nambiar A et al. (Eur Urol 2018).

Individualizovaný a vícefaktorový přístup k nemocnému může pacientům pomoci lépe chápat své onemocnění, souvislosti a důležitost správného managementu a léčby (Schabert VF et al., Am J Manag Care 2009).

Více sestřiček

„Perzistenci na léčbě při LUTS a OAB zvyšuje integrace pacienta do managementu jeho onemocnění a neméně i správná psychologická podpora. Na našem pracovišti máme v tomto ohledu velmi dobrou zkušenost se středním zdravotnickým personálem i inkontinenčními poradkyněmi, které navozením kvalitní komunikace s nemocným a získáním podstatných informací od něj připravují lékaři dobrý nástupní prostor pro efektivní léčbu,“ pochvaluje si D. Castro-Diaz a jako příklad uvádí podporu při získávání urogynekologické anamnézy během návštěvy pacientky v ordinaci, asistenci při tělesném vyšetřování a testech, jakož i následnou kontrolu dodržování režimových opatření a vyplňování mikčního deníku. Zdravotní sestry mohou s pacienty také procvičovat a kontrolovat správné relaxační techniky, komunikovat o významu prevence nykturie či vyřazení dráždivých pokrmů a nápojů z jídelníčku, a také nemocné v jejich snažení podporovat emocionálně a psychicky. „Týmová spolupráce je v urologii zásadní. A je do ní potřebné zapojit nejen lékaře a sestry, ale i pacienty. Urgentní inkontinenci koneckonců nemá smysl farmakoterapeuticky řešit bez zapojení konzervativních postupů či režimových modifikačních opatření,“ uzavírá své vystoupení na kongresu EAU 2019 D. Castro-Diaz.

(red)