Blokáda RAAS a COVID-19

Během letošního XXVIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS), který se konal formou on-line přenosů, nemohlo nezaznít sdělení týkající se souvislostí mezi infekcí COVID-19 a dalšími zdravotními komplikacemi, především se vztahem ke kardiologii. Jak ale zmínil přednášející, prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., FESC, FAHA, na světě stále ještě existují i jiné nemoci, které není radno podceňovat a na něž bychom neměli zapomínat. Mohou nemocné ohrožovat více než nový koronavirus, i když se to z informací, které přicházejí z médií, aktuálně ani nezdá. A jak je to se souvislostmi mezi COVID-19 a blokádou renin-angiotenzinového systému? I o tom bylo možné najít na internetu mnoho rozporuplných zpráv. Autor uvedeného sdělení se na ně podíval optikou relevantních klinických výzkumů.

Aktuální pandemie zaslepila zrak médií natolik, že se zdá, jako by ani žádná jiná onemocnění neexistovala nebo nedávno sama spontánně vymizela. Přitom většina onkologických, kardiovaskulárních (KV) a interních chorob může ohrozit nemocné mnohem více! Naštěstí zdání klame a lékaři neustále léčí pacienty i s jinými komplikacemi, a též v současných ztížených podmínkách dovedou o moderní diagnostice a doporučeních pro terapii efektivně diskutovat a průběžně sdílet své poznatky o léčbě i výzkumu (byť „virtuálně“). Probandů pro výzkum viru a virózy SARS-CoV-2 jsou již poměrně velké kohorty, a je možné se tedy seriózně podělit o závěry ve vztahu k renin-angiotenzin-aldosteronovému systému (RAAS) či celému kardiovaskulárnímu systému, jak to učinil prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., FESC, FAHA, z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze ve svém on-line sdělení během XXVIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS).

Strašák hypertenze

„Ani arteriální hypertenze s koronavirovou pandemií nevymizela a vysoký krevní tlak nadále celosvětově zůstává nejvýznamnějším faktorem zvyšujícím zátěž vyvolanou nemocemi i mortalitu, s 9,4 miliony úmrtí ročně,“ zahajuje J. Widimský svou přednášku ve virtuálním prostoru odkazem na ročenky Světové zdravotnické organizace (WHO) a odbornou literaturu (Poulter N et al., Lancet 2015). Ostatně i nárůst počtu dospělých hypertoniků celosvětově neklesá a v roce 2015 jich na naší planetě žilo již více než 1,1 miliardy (NCD-RisC, Lancet 2017;389:37–55). Dle zjištění studie MONICA a guidelines České společnosti pro hypertenzi (ČSH) z roku 2018 pak v ČR trpěly hypertenzí zhruba 2 miliony našich spoluobčanů starších 18 let – ve věkové skupině 45–55 let tomu tak je u cca 50 % mužů a ve věku 55–64 let téměř u 72 % osob mužského pohlaví (a u více než 65 % takto starých žen).

Strašák COVID-19

„Jak víme, klinické charakteristiky onemocnění COVID-19 jsou mnohočetné – ve většině případů je provázeno horečkou, únavou a kašlem. Jeho průběh však může být poměrně variabilní a velká část nemocných může být i zcela bezpříznaková. Přibližně 15 % pak vykazuje závažnější příznaky a zhruba 5 % má kritický průběh s nutností podání oxygenoterapie či použití dalších specifických léčebných postupů,“ obrací J. Widimský pozornost internetových posluchačů k nyní mediálně mnohem vděčnějšímu strašákovi a upozorňuje: „Tento koronavirus však negativně neovlivňuje jen plíce, ale i další orgány, včetně kardiovaskulárního systému. Jeho dopady přitom mohou být jak akutní, tak dlouhodobé.“ Svůj výklad přednášející ilustruje odkazem na některé recentní studie s tímto tématem související, jako například práci autorů Tian-Yuan Xiong et al., Eur Heart J 2020. Nejkritičtější průběh této infekční nemoci (s fatálními konsekvencemi) pak nastává především u osob s třemi a více komorbiditami. A jaká tedy existuje souvislost se systémem RAAS?

„Souvislost závažnosti infekce COVID-19 se systémem RAAS je poměrně komplexní, pokusím se ji však pro dnešek poněkud zjednodušit,“ slibuje J. Widimský a vysvětluje: „Je dlouhodobě známo, že mnohočetným působením terminálního oktapeptidu angiotenzinu II se zvyšuje riziko infekce, ale zjistilo se také, že při onemocnění COVID-19 dochází k určité nežádoucí dysregulaci v systému renin-angiotenzin, což může přispívat k progresi základního onemocnění. Doposud poměrně neprobádaný angiotenzin konvertující enzym druhého typu totiž slouží jako receptor pro koronavirus a po internalizaci virové partikule dochází k jeho down regulaci. Dlouhodobá aktivace kontraregulačního mechanismu se pak nepříznivě odráží na nejrůznějších orgánových úrovních a může docházet k prohloubení zánětu, rozvoji vazokonstrikce či riziku trombózy i dalším komplikacím. A od této dysregulace se odvíjí celá řada spekulací v odborných i laických kruzích o možných souvislostech a interakcích mezi tímto novým koronavirem a léčivy ovlivňujícími systém RAAS.“

Konec spekulací!

„Nenechme se ale strhnout ke spekulacím a podívejme se na některé zásadní studie, které se tomuto tématu věnují,“ obrací pozornost J. Widimský k odborným pracím a dále komentuje: „Asi nejrozsáhlejší prací je studie z Lombardie, představená autory Mancia G et al., a uveřejněná letos v New England Journal of Medicine, v níž bylo hodnoceno více než 6 000 pacientů hospitalizovaných s covidovou infekcí. Ukázala, že jakákoliv antihypertenzní léčba těchto pacientů – ať už inhibitory ACE, sartany, diuretika, beta-blokátory či blokátory kalciových kanálů – nevykázala žádný přesvědčivý vztah k závažnosti této infekce nebo dokonce k jejímu kritickému průběhu. A výsledky neprokázaly u mužů ani u žen, a ani u mladších či starších jedinců, žádný vztah mezi léčbou blokátory RAAS a rizikem infekce COVID-19.“ Zajímavé u této studie bylo také zjištění, že ani pro závažnější nebo kritický průběh této virózy se kombinační léčba hypertenze nejeví být nikterak rizikovou. Ve stejném odborném titulu byla recentně prezentována i další práce s více než 5 000 subjekty (Reynolds HR et al., N Engl J Med 2020), která přinesla podobné výsledky – metodou propensity score matching (vyhodnocení po spárování hypertonika s kontrolním jedincem stejných parametrů) zkoumala pravděpodobnost pozitivity testu na COVID-19 v závislosti na léčbě různými antihypertenzivy a ani tento výzkum zde neprokázal žádnou asociaci. „Třetí velká studie zahrnula pacienty s COVID-19 a stávající léčbou inhibitory RAAS v sedmi velkých španělských nemocnicích a ani zde nebyla objevena žádná souvislost s touto léčbou ani s rizikovostí infekce,“ komentuje přednášející další výzkum, tentokrát autorů De Abajo FJ et al. (Lancet 2020).

Může mít léčba inhibitory RAAS pro pacienty s COVID-19 i nějaké benefity?

„Z několika menších publikovaných studií bychom mohli usuzovat, že určitý benefit by nemocní s virózou SARS-CoV-2 získat mohli,“ prezentuje J. Widimský: „Retrospektivní analýza 417 pacientů hospitalizovaných v nemocnici v čínském Šen-čenu, publikovaná letos v titulu Emerging Microbes and Infections Journal ukazuje, že léčba inhibitory ACE nebo sartany vedla u hypertoniků ke statisticky významnému zvýšení hladiny interleukinu 6 a snížení koncentrace C-reaktivního proteinu, a též mortalitní data naznačovala, že kritičtější průběh byl zaznamenán u osob, které takto léčeny nebyly. I jedna z větších čínských retrospektivních multicentrických studií s 1 128 subjekty ukazuje, že pacienti léčení inhibitory ACE či blokátory angiotenzinového receptoru měli oproti nemocným užívajícím jinou farmakoterapii nižší mortalitu.“ Více podrobností je možné nalézt ve zdroji Zang P et al., Circ Res 2020 – v Číně se na tomto poli pochopitelně bádá velmi usilovně a další poznatky o pozitivním trendu, co se týká ovlivnění závažnosti infekce COVID-19 při podávání inhibitorů ACE či sartanů, přinesli i autoři z Wu-chanu v titulu JAMA Cardiol (doi:10.1001/jamacardiol.1624). „O možných souvislostech blokátorů RAAS a postižení plic se v odborném světě diskutuje již delší dobu – nicméně již před osmi lety byla publikována metaanalýza 37 studií, která hodnotila riziko pro nemocné s pneumonií jiné etiologie při jejich užívání, aniž by zjistila jakoukoliv negativní souvislost, a naopak naznačila souvislosti směrem k jejich pozitivnímu stavu,“ odkazuje J. Widimský na práci z British Medical Journal z roku 2012.

Blokátory RAAS rozhodně nezavrhujme!

„Každé snížení krevního tlaku o 10 mm Hg vede k výrazné redukci rizika cévního onemocnění, nejvýrazněji pak rizika cévní mozkové příhody a srdečního selhání, ale i celkové mortality a kardiovaskulárních onemocnění v celém jejich spektru,“ uvádí J. Widimský s odkazem na publikaci autorů Ettehad D et al. (Lancet 2016) a podtrhuje mezinárodní konsenzus pro léčbu nekomplikované hypertenze s čtyřmi základními třídami léčiv: diuretiky, blokátory kalcia, inhibitory ACE a blokátory angiotenzinového receptoru (v ČR ještě doplňované o beta-blokátory). „Léčba pomocí těchto přípravků by měla být samozřejmě individualizována na míru dle potřeb pacienta. Měla by být rychle získána kontrola nad výší krevního tlaku, nemocný by měl být edukován ve smyslu dobré perzistence k léčbě a v evropských i národních doporučeních existuje i imperativ k používání léků s prodlouženým účinkem a fixních kombinací – iniciálně dvojkombinace a ve druhém kroku trojkombinace, což zlepšuje adherenci i urychluje kontrolu hypertenze,“ připomíná kolegům u monitorů J. Widimský a v rychlosti zmiňuje i metaanalýzy, které naznačují, že by inhibitory ACE mohly ovlivňovat mortalitu u některých poruch (hypertenze, diabetes či ischemická choroba srdeční) o něco lépe než sartany (viz například Van Vark LC et al., Eur Heart J 2012).

„Blokátory systému RAAS tedy rozhodně nezavrhujme, mají svůj nezastupitelný význam při léčbě hypertenze u osob neinfekčních i u nemocných s virózou COVID-19,“ uzavírá svůj příspěvek J. Widimský a shrnuje: „Je třeba mít na paměti, že v průběhu onemocnění COVID-19 dochází k aktivaci systému RAAS s následným potenciálním plicním organickým postižením. Blokátory RAAS riziko této infekce nezvyšují, dokonce mohou mít i pozitivní efekt při akutní a postakutní fázi. Hypertenze přitom sama o sobě není rizikovým faktorem pro COVID-19. Vysoce rizikové však může být vysazování blokátorů RAAS bez kontraindikací či intolerance u hypertoniků, osob se srdečním selháním, pacientů s ischemickou chorobou srdeční či nefropatií! Příslibem do budoucna je, že výzkum hypertenze i nového koronaviru rychle pokračuje.“

(red)