Kde jsou nejčastější chyby v komunikaci mezi lékaři a pacienty?

V následujícím textu přehledně sumarizujeme nejčastější chyby, mýty a omyly, kterých se při komunikaci lékaři vůči svým pacientům běžně dopouštějí. Určitě je dobré najít si čas a s nemocnými komunikovat, protože pacient, který je poučený, má lepší šanci, že bude svou léčbu užívat tak, jak má. Lékař by měl užívat jasné argumenty, reflektovat osobnost pacienta, měl by mu dát možnost vyjádřit obavy a zároveň být dobrým rádcem a snažit se najít způsob, jak léčebný proces optimalizovat. Dobře užívaná terapie snižuje riziko hospitalizací a riziko mortality. A jakým způsobem zvýšit adherenci? Jednoznačně používáním co nejmenšího počtu léčiv, například ve formě fixních kombinací, a dobrým terapeutickým vztahem k pacientovi, který se rozvine na základě kvalitní vzájemné komunikace.

17. březen 2021

doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D.

Nemám čas mluvit s pacientem – to je asi nejčastější argument, kterým lékaři ospravedlňují absenci prostoru hovořit s nemocným, a přitom je to velká chyba, protože rezervovat si na pacienta 2–3, maximálně třeba 5 minut, aby mu bylo vysvětleno, jaký je význam léčby, aby pochopil, proč ji má užívat, co mu to všechno přináší, to vše je extrémně důležité. Protože jen poučený pacient má dobrou šanci u léčby zůstat, užívat ji pravidelně tak, jak má, a jednoznačně z ní benefitovat.

Někdy se lze setkat s argumentem, že pacient je vlastně neodborník, a že tedy nemá smysl mu nic vysvětlovat, protože ten, kdo tomu ve dvojici lékař/pacient rozumí, je přece lékař, a protože jedině ten tomu rozumí, tak je také nejpovolanější k tomu, aby pacientovi vysvětlil a doporučil, co má dělat. On to sice má dělat, ale pro nemocného je velmi důležité, aby vnímal, že je také partnerem v komunikaci. Že není pouhým pasivním příjemcem lékařských doporučení, ale že se spolupodílí na svém zdravotním stavu neboli že ho spoluřídí. To je další faktor, který může významným způsobem zvýšit compliance.

Velmi dobrým komunikačním nástrojem je používání jasných argumentů. Samozřejmě praktické je užívat různé grafikony či grafická znázornění, které pacientovi pomohou lépe pochopit problém. V KV prevenci se asi nejčastěji používají tabulky rizika dle SCORE, popřípadě tabulky cévního věku, což jsou tabulky vycházející ze SCORE, pokoušející se však komplexním způsobem odhadnout reálný cévní věk pacientů. Tím lze předložit silnější argument v komunikaci, hlavně pro nízkorizikové pacienty v nižších věkových skupinách, aby užívali například statiny.

Vůči nemocnému je čestné, pokud bude informován o nežádoucích účincích, protože každá léčba má, kromě účinků žádoucích, také určité účinky nežádoucí, a to by měl pacient vědět. Na druhou stranu by měl chápat, jaký je poměr přínosů a rizik, protože u většiny farmakoterapie, která je doporučována v KV léčbě a prevenci (antihypertenziva, statiny apod.) přínos výrazně převyšuje rizika, a to by měl nemocný vědět. Současně by měl být ale informován, že se nežádoucí účinky vyskytnout mohou. Bude to vnímat tak, že je pravdivě a férově informován, a tím se může posílit vztah lékař–pacient.

V průběhu rozhovoru s pacientem (či k jeho závěru) by měla být umožněna diskuse. Nemocný by se měl zeptat na cokoliv, mělo by mu být dovoleno, aby vyjádřil své obavy, musí mu být dáno najevo, že je pro lékaře komunikačním partnerem, že jej jeho názory (nebo jeho obavy) zajímají. Lékaři je pak také samozřejmě mohou daleko lépe reflektovat, mohou na ně správně reagovat, mohou je případně rozptýlit. V podstatě i tento způsob komunikace, kdy nemocný vyjádří své obavy, posiluje terapeutický vztah lékař–pacient. Lékař by měl samozřejmě v průběhu rozhovoru reflektovat osobnost pacienta, protože každý je jiný, každý lékař i nemocný má jiné osobnostní rysy. Někdo je spíše úzkostný, někdo je naopak flegmatik, někdo simuluje, někdo disimuluje. Ambulance praktického lékaře nebo odborná ambulance zabývající se KV problematikou jsou většinou „chronické“ – lékaři obvykle svoje pacienty znají a v podstatě už mohou predikovat jejich reakce na některé informace. Měli by je samozřejmě informovat čestně, měli by se snažit navrhovat různá řešení a možnosti, jakým způsobem upravovat režim, anebo jakým způsobem optimalizovat léčebný proces. Má to ale určité meze – neměli by vlastně takhle pokračovat donekonečna – všichni mají totiž v praxi pacienty kverulantské, kteří na každý argument či návrh v podstatě automaticky říkají „NE“. Lékaři by zkrátka měli vymezit určitý prostor, který pacientovi poskytnou, neměli by jej ale překračovat.

Jak konkrétně použít tabulky cévního věku a jakým způsobem je nemocnému interpretovat? Lékaři jsou zvyklí pracovat s tabulkami rizika SCORE a vědí, které faktory tam vstupují. Jde o věk, pohlaví, kuřáctví, hladinu cholesterolu a krevní tlak. Nicméně z praxe je patrné, že mladý pacient (40 let), který ovšem už nějaký rizikový faktor (například léčenou hypertenzi) má, je mu zjištěn vyšší cholesterol a třeba je kuřák, tak přesto v tabulkách „svítí zeleně“, vychází z nich jako nízkorizikový. Ale tento jedinec, respektive jeho cévy, mají v podstatě věk, který odpovídá nemocnému, jenž je například o 7 let starší (!). To je vcelku silný argument, jak takového mladého nemocného, který se samozřejmě cítí zdráv, přesvědčit o nutnosti léčby statinem.

Adherence nemocného k léčbě je velmi důležitým faktorem, který ovlivňuje i prognózu. Jaké jsou nástroje k tomu, aby se adherence zvýšila? Je to bezpochyby důvěra v lékaře, důvěra v to, co pacientovi prezentuje, a pochopení nemocného – ten by měl chápat, proč má konkrétní terapii užívat. Určitě je praktičtější, jestliže se farmakoterapie užívá jen jedenkrát, nikoliv vícekrát denně, a pokud obsahuje co nejmenší počet tablet, což velmi nahrává fixním kombinacím. V současné době je jich na trhu nemalý počet a zahrnují jak antihypertenziva, tak statiny, což je nejčastěji používaná KV preventivní léčba. Pojďme ji využít!