Proč je dosažení optimálních hodnot krevního tlaku stále problém – jsou hranice nastaveny příliš nízko?

Dosažení optimálního krevního tlaku (TK) je téma, o němž odborníci často diskutují. Na jakou hodnotu snižovat? Platí čím více, tím lépe? Pro každého pacienta? Jak na problematiku nahlíží prof. Bryan Williams, MD, FRCP, FAHA, FESC, z University College London, jehož přednáška byla posluchačům virtuálně přenášena z letošního ESC v Amsterdamu?

Regulace TK je komplexní proces a je třeba vzít v potaz fakt, že většina pacientů s hypertenzí se může od normálních fyziologických regulačních procesů více či méně vzdalovat. Dlouhodobě léčení jedinci mohou mít dysfunkční baroreceptory, svou roli jistě hraje i stav arterií – poddajnost jejich stěn či výskyt aterosklerotických plátů, které mohou být při agresivním snížení TK příčinou hypoperfuze orgánu, a v neposlední řadě je třeba pamatovat na funkční stav ledvin, které mohou být na změnu TK velmi citlivé. Kvůli tomu pak mohou rizika příliš agresivní redukce převyšovat její benefity. Z těchto důvodů je třeba při snižování TK postupovat opatrně a léčbu co možná nejvíce individualizovat.

Jak nastavit optimální cílovou hodnotu?

Optimální cílová hodnota TK nebude pro všechny pacienty stejná. Při jejím nastavování by se měl zvážit věk hypertonika, komorbidity, výchozí hodnoty TK a přizpůsobivost oběhového sytému na jeho snížení. V zásadě je třeba zohlednit tři základní faktory: dosažený TK musí efektivně redukovat kardiovaskulární (KV) rizika, musí být dobře klinicky tolerován, a hlavně nesmí pacienta nijak poškozovat. Především v úvodu terapie by se proto mělo postupovat raději konzervativně a léčbu pak případně individuálně přizpůsobovat.

Co říkají data…

Například guidelines z roku 2017 pro léčbu hypertenze ve Spojených státech doporučují jedinou cílovou hodnotu pro všechny pacienty (< 130/80 mm Hg) – je ale možné, aby jí dosáhli opravdu všichni a nebyli přitom vystaveni riziku? Jak nízko jít pod tuto hranici a jaká je nejnižší bezpečná hodnota TK?

Rozpory mezi epidemiologickými daty a evidencí z randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) při hledání odpovědí také příliš nepomáhají. Zatímco epidemiologické studie konzistentně ukazují narůstající riziko se stoupající hodnotou TK, výsledky RCT jsou v tomto ohledu rozporuplné. Klinická hodnocení se většinou soustředí na starší, vysoce rizikovou populaci pacientů a většinou jsou z nich vyřazeny dvě zásadní skupiny nemocných – mladší, nízce rizikoví pacienti, kteří pravděpodobně budou tolerovat nižší cílové hodnoty TK, a naopak velmi staří, křehcí nemocní, u kterých jsou rizika agresivního snižování TK největší. Tento fakt jistě ovlivňuje výsledky, které pak mohou vést k mylné představě o dobré snášenlivosti agresivní antihypertenzní léčby.

Matoucí mohou být i výsledky velkých metaanalýz studií, hodnotících sdružená data. Většinou se analyzují údaje z velkého počtu studií s rozmanitými populacemi pacientů, různými cílovými hodnotami TK a také s různě velkým rozdílem mezi výchozím a cílovým TK. Závěry takových analýz je proto třeba brát velmi obezřetně, často jde totiž jen o modelované a anticipované výsledky.

Podrobná analýza více než 30 000 pacientů s vysokým KV rizikem, zařazených do studií ONTARGET a TRANSCEND, pak ukázala, že snížení systolického TK pod 120 mm Hg s sebou neslo signál pro potenciální poškození (Böhm M et al., Lancet 2017).

…a co je doporučeno?

Na základě dostupné evidence se jako optimální rozmezí systolického TK (STK) stanovily hodnoty 120–140 mm Hg, s optimem okolo 130 mm Hg. Hodnoty nad 140 mm Hg nepřinášejí dostatečnou redukci rizika KV příhod, a naopak snížení STK pod 120 mm Hg je spojováno s nejistým benefitem a s možným rizikem poškození pacienta.

Guidelines Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi (ESC/ESH) pak toto doporučení dále zpřesňují. U všech nemocných by mělo být cílem dosažení TK minimálně na hodnoty < 140/90 mm Hg, u mladších osob (18–65 let) ideálně pak na 130/80 mm Hg nebo níže, pokud je takový TK dobře tolerován, přičemž STK nemá klesnout pod 120 mm Hg (stupeň doporučení 1A). U pacientů nad 65 let je pak snahou udržovat STK v rozmezí 130–140 mm Hg, pokud je dobře snášen, a STK nemá klesnout pod 130 mm Hg (stupeň doporučení 1A). Navzdory dostupnosti účinné terapie jsou ale cílové hodnoty TK < 140/90 mm Hg dosahovány pouze u necelých 40 % pacientů léčených v rozvinutých zemích (NCD-RisC, Lancet 2019).

Důraz je kladen na iniciální kombinační léčbu

Cílem léčby hypertenze je individualizovat přístup a dosáhnout co nejnižšího TK (minimálně však < 140/90 mm Hg), bez výskytu komplikací a rizika poškození pacienta. Absolutní benefit léčby se totiž progresivně snižuje, pokud je TK redukován na příliš nízké hodnoty, a možnost poškození se s agresivitou redukce TK naopak zvyšuje.

Optimálních hodnot TK dosahuje i v rozvinutých zemích s dobrým zdravotnickým systémem nízký počet nemocných, což je zčásti způsobeno špatnou adherencí k terapii, ale ovlivňujících faktorů je více. Guidelines ESC/ESH proto kladou důraz na iniciální kombinační léčbu, díky které se snadněji dosáhne požadovaných výsledků a adherence se tak může u pacientů zlepšovat.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na ESC 2020 přednesl:
prof. Bryan Williams, MD, FRCP, FAHA, FESC
Institute of Cardiovascular Science, University College London, Velká Británie