Srdeční selhání: bez mezioborové spolupráce nezvladatelný problém!

Téměř tři miliardy úderů za život. Osm tisíc litrů krve denně. Množství práce, které za život lidské srdce vykoná, je pro běžného člověka těžko představitelné – stejně jako fakt, že i tento neúnavný stroj může přestat fungovat. Srdeční selhání mívá často plíživý nástup, vzniká ale také akutně. Je závažnou epidemií 21. století, problémem, který se bez spolupráce kardiologů, internistů a mnoha dalších odborníků nedá zvládnout. Každý rok přibude čtyřicet tisíc nových pacientů s tímto onemocněním, to je téměř pět nových případů za hodinu. Jak je správně diagnostikovat a léčit?

Srdeční selhání (HF – heart failure) znamená stav, kdy srdce z důvodu poruchy své struktury či funkce není schopno adekvátně zajistit metabolické požadavky tkání v klidu nebo při zátěži. Prevalence se pohybuje mezi 2–3 %. Rozhodující veličinou je věk; v populaci nad 70 let prevalence stoupá na 10–20 %. V ČR je až 300 000 pacientů. Toto číslo se stále zvyšuje. Na světě trpí srdečním selháním na 60 milionů lidí, což je v přepočtu každý pátý člověk starší 40 let! HF je nejčastější příčinou hospitalizace osob starších 65 let. Více než 60 % nemocných s HF umírá do pěti let od první hospitalizace. Z kapacitního i medicínského hlediska je jasné, že HF už zdaleka nemůže být jen doménou kardiologů – je nutné řešit jej napříč obory.

Nejčastější důvod hospitalizace pacientů starších 65 let

Problémy s kapacitou specializovaných lůžek v nemocnicích nezpůsobuje jen fakt, že případů HF neustále přibývá, ale i to, že se mnoho pacientů se stejným problémem na oddělení vrací. Každý čtvrtý nemocný do nemocnice znovu zavítá do 30 dnů od první hospitalizace. Po 60 dnech zažije opakovanou hospitalizaci už každý druhý pacient. Hospitalizace s HF je přitom poměrně dlouhá, její délka se pohybuje kolem 5–10 dní.

Proč vlastně počet nemocných s HF stále roste? Paradoxně možná z důvodu vysoké úspěšnosti kardiologie. Více pacientů je úspěšně léčeno revaskularizací, což je samozřejmě dobře. S poklesem počtu úmrtí na akutní koronární syndrom však narůstá počet nemocných, kteří se se svými potížemi potýkají chronicky, a nakonec se u nich vyvine HF. Svůj podíl na nárůstu případů má i přesnější diagnostika, dokonalejší léčba jiných chorob a v neposlední řadě též stárnutí populace.

Na medicínské hledisko naprosté nutnosti mezioborové spolupráce při řešení HF lze pohlížet třemi způsoby – z pohledu diagnostiky, léčby a chronické péče. Diagnostika začíná pochopitelně anamnézou, při níž je důležité zejména neopomenout její rodinnou část, a pak také složku farmakologickou – kvůli případné kardiotoxicitě léčiv. Následuje fyzikální vyšetření, EKG; extrémně významné je však provedení echokardiografického vyšetření (ECHO). Nelze opomenout ani biochemii. V nových guidelines se příliš nezdůrazňuje RTG srdce a plic, ale pro běžnou praxi je to stále důležité vyšetření.

Podezření obvykle řeší praktičtí lékaři a internisté

Kdo veškerou popsanou diagnostiku provádí? Z velké části to nejsou kardiologové, nýbrž ti, s nimiž se pacient potká v první linii – tedy zejména praktičtí lékaři a internisté, popřípadě geriatři, nefrologové či endokrinologové. Proto je nutné, aby všichni tito odborníci věděli, jak s pacientem v riziku HF zacházet, kam ho odesílat na vyšetření a jakou zvolit péči.

Pokud tedy přijde do ordinace kteréhokoliv z uvedených specialistů pacient stěžující si na únavu a dušnost, prvním diagnostickým testem k ověření diagnózy HF, zvláště pokud není k dispozici ECHO, je odběr krve na natriuretické peptidy. Jejich normální hodnoty v podstatě vylučují kardiologickou příčinu obtíží, naopak zvýšené natriuretické peptidy v krvi by měly být indikací k došetření u specialisty.

Vede-li důkladné vyšetření pacienta k diagnóze HF, je samozřejmě nutné přistoupit k léčbě. Ta může být v počátečních stadiích indikována jako rehabilitace a změna životního stylu. K nefarmakologické terapii se řadí zejména kardiochirurgie, kdy lze stav nemocného řešit aortokoronárním bypassem, léčbou chlopenních vad nebo v extrémních případech transplantací srdce. Farmakologicky lze HF ovlivnit buď pomocí symptomatických léčiv, mezi něž patří diuretika či digoxin, nebo s využitím přípravků příznivě upravujících prognózu choroby – do této skupiny se řadí inhibitory ACE, léky ovlivňující systém renin-angiotenzin-aldosteron, spironolakton, beta-blokátory a v případě ischemické choroby srdeční (ICHS) také statiny. Nelze opomenout také nová léčiva, jako jsou glifloziny nebo sakubitril-valsartan.

U přehledu léků je nutné si uvědomit, že předepisování gliflozinů a sakubitrilu-valsartanu bylo po určitou dobu omezeno – obě skupiny léčiv byly vyhrazeny pouze pro internisty. Řada specializovaných kardiologických pracovišť si tak musela zařídit interní ambulanci, aby tato léčiva mohla svým pacientům předepisovat. Nepříznivá situace má naštěstí jakýsi pozitivní vývoj, takže bude snad brzy možné zejména glifloziny předepisovat v každodenní kardiologické praxi.

Léčba musí být kauzální!

Srdeční selhání je nemoc, která má mnoho příčin. Pomyslné první příčky v četnosti důvodů jeho rozvoje hraje ICHS, hypertenze a diabetes mellitus. Do HF mohou ale dospět i kardiomyopatie, amyloidóza, myokarditida nebo hyperlipidemie. Při léčbě HF je třeba nezapomínat na to, co bylo prvotním spouštěčem, a řešit kauzální příčinu; každopádně však pacienti vyžadují chronickou péči. Nemocní jsou často polymorbidní, podepisuje se na nich stárnutí i průběh vlastního srdečního selhání. Cílem léčby by mělo být jednoznačně zlepšení kvality jejich života.

Polymorbidita u pacientů s HF je naprosto zásadní. Samotné srdeční selhání často vychází z aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASKVO), to pro změnu souvisí s rizikovými faktory, jako je hypertenze a dyslipidemie. Naopak průběh HF může často ovlivňovat mentální zdraví nemocného, na což je také třeba myslet. Lékař musí nad tímto onemocněním uvažovat komplexně, rozpoznat příčinu, řešit komplikace a podporovat pacienta ve snahách o zanechání nevhodných návyků, zejména kouření. Nelze opomenout ani kontrolu renálních funkcí. Toto komplexní sledování nemocného opět častěji než kardiologové, vzhledem k povaze své profese, provádějí praktičtí lékaři. Čím komplikovanější však stav pacienta je, tím je pravděpodobnější, že přejde spíše do péče internisty nebo přímo kardiologa, jenž pochopitelně potká nejvíce nemocných se závažným průběhem HF.

Progresivní choroba s vysokou úmrtností

Klinický stav pacientů s HF obvykle progreduje, nezůstává stabilní. Častější výskyt akutních příhod a progrese choroby vedou k častým hospitalizacím a zvýšenému riziku úmrtí. S každou akutní příhodou může poškození myokardu přispívat ke zhoršení dysfunkce.

Srdeční selhání je skutečnou epidemií 21. století – v roce 2030 bude podle odhadů o 25 % více pacientů než dnes. Může za to úspěšnější léčba infarktu, životní styl i věk populace. Navzdory novým lékům má HF horší prognózu než některé běžné typy rakoviny a v mnoha případech také devastační vliv na kvalitu života nemocných. Základem léčby, která by měla být primárně zaměřena na zlepšení kvality života, nikoliv na jeho pouhé prodloužení, je především široká mezioborová spolupráce.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM
Centrum preventivní kardiologie a III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze