Antikoagulace v periprocedurálním managementu

Při provádění urgentních a emergentních invazivních zákroků (nebo při antikoagulaci již dříve krvácejících pacientů) může být i při použití přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) cenná zpětná vazba o jejich aktivitě, získaná monitorací jejich hladin. Jak tomu ale bude v případě elektivních a menších výkonů již antikoagulovaných osob? A u kterých pacientů přikročit při vysazování antikoagulancií k „přemosťování“? „Samozřejmě musíme vyhodnotit, jaký výkon se chystá a proč vlastně pacient antikoagulans dostává,“ zahajuje své sdělení v rámci odborné diskuse na toto téma D. Karetová a pokračuje: „Nutné je též zhodnotit tromboembolické riziko, riziko krvácení dle typu plánovaného výkonu, správně načasovat přerušení antikoagulační terapie, posoudit komedikaci, určit, zda je u nemocného nutný bridging a u vysoce rizikových výkonů popřípadě i zvážit použití dočasného kaválního filtru.“ U osob s fibrilací síní (FS) navíc jde o velmi heterogenní skupinu pacientů a potřebné je i posouzení rizik vzhledem k věku a komorbiditám a u jedinců s žilním tromboembolismem (VTE) i vyhodnocení časového odstupu od akutní příhody (do zvláštní kategorie patří pacienti s protetickou chlopenní náhradou).

Teorie a praxe vysazování antikoagulace

Procedurální rizika jsou sice v odborné literatuře (např. Čihák R et al., Cor et Vasa 2018) rozdělena dle typů intervencí na minimální, malá a vysoká, avšak někteří lékaři se občas „své výkony“ (i z oblasti superficiální chirurgie) pod nepřerušenou antikoagulační léčbou zdráhají provádět. „I naši sledující odborníci možná mají své praktické zkušenosti s malou ochotou k nevysazování antikoagulancií, kterou občas před menšími výkony zaznamenáváme u některých kolegů, například před lehčími dentálními intervencemi nebo malými kožními excizemi,“ říká autorka sdělení. Přitom extrakce 1–3 zubů, parodontální chirurgie, implantace zubní náhrady, incize abscesu, intervence pro kataraktu nebo glaukom, či endoskopie bez biopsie nebo resekce, se řadí právě do kategorie s minimálním rizikem krvácení (a mezi intervence s malým rizikem ještě i biopsie prostaty nebo močového měchýře, elektrofyziologická vyšetření a také nekoronární angiografie nebo katetrizační ablace kromě komplexních výkonů). „Pochopitelně při velkých výkonech chirurgové za plné antitrombotické medikace pracovat nemohou,“ dodává D. Karetová s odkazem na kategorii výkonů s vysokým rizikem krvácení. A zmiňuje také situace s vysokým rizikem arteriálního tromboembolismu, které je třeba antikoagulačně „přemostit“ – přítomnost mechanické srdeční chlopně v mitrální pozici, historie embolizující cévní mozkové příhody (CMP) či tranzitorní ischemické ataky (TIA) před < 6 měsíci, u pacientů s FS i skórem CHA₂DS₂-VASc o hodnotě 5–6 (nebo CMP/TIA před < 3 měsíci) a epizoda VTE před < 3 měsíci či závažný tromboembolický stav. Dále sledující kolegy odkazuje na americké guidelines, v nichž je možné nalézt podobné situace i se středním a nízkým rizikem (Honor MA et al., J Am Coll Surg 2018). „Při stratifikaci rizika tromboembolismu zvažujeme i potenciální přítomnost závažného nebo kombinovaného trombofilního stavu, výskyt opakovaných tromboembolických příhod či vliv aktivní malignity a jejího typu,“ uvádí též D. Karetová s dodatkem (a odkazem na zdroj Burnett AE et al., J Thromb Thrombolysis 2016): „Citlivě by se rizikové faktory krvácení při antikoagulační terapii měly zvažovat u obecných a specifičtějších populací, jako jsou mimo jiné osoby ve věku > 65 let, diabetici, lidé s komorbiditami, anemií, trombocytopenií, malignitami a metastázami, jaterní a renální nedostatečností, centrálním žilním katétrem, ischemickou mozkovou příhodou nebo gastroduodenálním vředem,“ vyjmenovává D. Karetová.

Vysazovat? A kdy? A jak?

„Co se přímých perorálních antikoagulancií týká, tak pokud odesíláme pacienta na výkon s nízkým rizikem krvácení, stačí je vysadit 24 hodin před jeho zahájením, a pokud má poté pacient normální hodnoty clearance kreatininu, opět se podají. Je-li riziko krvácení vyšší, vysazují se 48 hodin před operací a znovu se podávají až ve chvíli, kdy je zajištěna hemostáza, přičemž je možné před opětovným přechodem na plnou antikoagulační terapii využít nižší dávku nízkomolekulárního heparinu,“ pronáší přednášející a odkazuje na literaturu (Spyropoulos AC et al., J Thromb Haemost 2019), odborné doporučené postupy (Burnett AE et al., J Thromb Thrombolysis 2016; resp. Kvasnička J et al., Vnitř lék 2015) a souhrny údajů o přípravku (SPC) daných léků.

Při neodkladných chirurgických výkonech se podávání DOACs každopádně zastavuje a eventuálně změří antikoagulační účinek, zvažuje se odložení operace o 4–12 hodin či déle i případné použití antidota u dagibatranu či aktivního uhlí či koncentrátů plazmatických faktorů u xabanů (viz https://csth.cz/doporucene-postupy/).

„Při antikoagulační léčbě v rámci perioperačního managementu tedy musíme situaci posuzovat individuálně – vyhodnotit, proč je pacient antikoagulován, a zohlednit, jak je starý, zda má normální funkci ledvin, které další léky užívá, kterými komorbiditami trpí, jaký výkon má absolvovat, jaké je u něj riziko rekurence venózního tromboembolismu, cévní mozkové příhody nebo systémové embolizace a kdy užil poslední dávku antikoagulancia,“ shrnuje D. Karetová a zdůrazňuje: „U některých nemocných tak určitě můžeme zbytečnému přemostění vysazené antikoagulační léčby pomocí nízkomolekulárního heparinu předejít – především při nízkém riziku recidivy žilního či arteriálního embolismu. I když existují rizikové situace, kdy tento bridging bude nutný – typicky u osob s umělou srdeční chlopní nebo u těch po recentní žilní tromboembolii či u nemocných s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí nebo jiným vysoce rizikovým faktorem.“ U apixabanu je navíc díky jeho rychlému nástupu účinku možné omezovat bridging rutinně (Doherty JU et al., J Am Coll Cardiol 2017).

Poté D. Karetová své digitální sdělení uzavírá s konstatováním, že skórovací systémy pro zmiňované situace k dispozici nejsou a vždy je nutné individuální klinické posouzení „případ od případu“. „Přemosťující terapií by lékaři neměli příliš nadměrně hýřit a každopádně by ji měli uplatňovat jen v indikovaných případech. A v neposlední řadě musejí znát i farmakologické vlastnosti antikoagulancií a jejich limitace, dobře komunikovat s kolegy, kteří budou daný výkon provádět, a také se samotnými pacienty.“ A se slovy: „Vysazení antikoagulancia a opětovné podání této terapie musí být naplánováno a provedeno promyšleně a přesně,“ předává mikrofon dalším řečníkům.

(red)