ARISTOPHANES – poznatky z velkých kohort o antikoagulaci v reálné praxi

Prof. Steven B. Deitelzweig, MD, MMM, FACP, FSVMB, RVT, z Tulane University School of Medicine v americkém New Orleans, jakožto jeden z hlavních zkoušejících studie ARISTOPHANES, analyzující data z reálné praxe, pocházející ze zdravotních záznamů velké kohorty pacientů (celkem 180 milionů osob) s fibrilací síní (FS) starších než 65 let a užívajících antagonistu vitaminu K (VKA) nebo některé z non-vitamin K orálních antikoagulancií (NOACs), ve své barcelonské přednášce shrnul publikaci svého týmu o této studii (Deitelzweig S et al., Stroke 2018), přičemž neopomenul poznamenat, že v letech 2013–2015 v těchto datech bylo zahrnuto i 434 000 osob s ikty a systémovým embolismem (SE) či závažným krvácením při antikoagulaci. A také zdůraznil, že tyto kritické příhody se u NOACs vyskytovaly méně často než u warfarinu (u apixabanu a dabigatranu dokonce i statisticky signifikantně méně často). „A vezměte prosím na zřetel i to, že non-vitamin K orální antikoagulancia u těchto pacientů přitom nebyla vždy podávána ve standardní dávce, jako tomu bylo v registračních studiích, ale mnohdy i v redukovaném dávkování, a to zhruba u 30 % nemocných,“ dodává od řečnického pultíku a také z obrazovek sledujících odborníků po celém světě. Přitom NOACs neužívaly právě zanedbatelné počty sledovaných – například s apixabanem bylo v analýze zařazeno 107 000 subjektů (a právě antikoagulace apixabanem byla spojena s nižším rizikem výskytu cévní mozkové příhody (CMP)/SE či závažných krvácení, než tomu bylo u rivaroxabanu i dabigatranu).

Řecký filozof promluvil

Studie ARISTOPHANES se též specificky věnovala vyhodnocení bezpečnosti pacientů se závažným a gastrointestinálním krvácením – byť nešlo o head-to-head srovnání, poměr rizika (HR) velkého krvácení byl u apixabanu oproti dabigatranu nižší o 22 % a u krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) o 34 %, oproti rivaroxabanu pak o 45 % (respektive 52 %) a oproti warfarinu pro závažná i gastrointestinální krvácení o 40 %.

Autoři toho klinického hodnocení také retrospektivně analyzovali databázi antikoagulovaných pacientů, kteří během této léčby utrpěli závažné či nezávažné krvácení do GIT (a jejich následné prospívání), přičemž zjistili, že u nich existuje vyšší riziko jiných závažných krvácení (HR = 2,79 pro jiná závažná krvácení, ale i nezanedbatelných 1,57 pro CMP/SE a 1,71 pro ischemické komplikace). „Nevím jak zde v Evropě, ale u nás ve Spojených státech i přes všechna doporučení kardiologických autorit a společností až 58 % lékařů pacientovi po takové příhodě opětovně antikoagulaci nepředepisuje, a z těchto dat vidíme, že to může být velký problém. Jen 37 % kolegů své pacienty opětovně antikoaguluje podobnou dávkou léku jako před příhodou,“ říká s důrazem v hlase S. Deitelzweig. A říká také: „Registrační studie, další randomizovaná klinická hodnocení i data z registrů přitom prokázaly, že riziko iktů po zavedení non-vitamin K orálních antikoagulancií do praxe oproti používání warfarinu pokleslo, a to bez zvýšení rizika výskytu závažných krvácení. Díky stejné nebo lepší účinnosti a bezpečnosti se tyto léky prosadily i do odborných doporučení. A jak vidíme, informace pocházející z analýz pacientských databází tyto randomizované výzkumy svými závěry doplňují a ukazují, že apixaban vykazuje významně nižší riziko iktů i systémových embolizací, jakož i velkých krvácení než warfarin.“

Rychlá výměna u pultíku

S dalšími poznatky z rozsáhlé analýzy dat o antikoagulaci warfarinem a NOACs v reálné praxi se o slovo přihlásil druhý z hlavních zkoušejících studie ARISTOPHANES, prof. Gregory Y. H. Lip, FRCP, FACC, FESC, FEHRA, působící na University of Liverpool ve Velké Británii. Zmiňuje subanalýzu dat této studie, zaměřenou na osoby s FS a více nemocemi (Deitelzweig S et al., Adv Ther 2021), kteří jsou při antikoagulaci obzvláště svízelnou skupinou pacientů. I u nich tato analýza prokázala oproti warfarinu nižší riziko CMP/SE u apixabanu (HR = 0,62) a rivaroxabanu a u apixabanu a dabigatranu i nižší riziko závažných krvácení (HR = 0,61, respektive 0,71), u rivaroxabanu však bylo toto riziko oproti warfarinu statisticky významně vyšší (HR = 1,06). „Co je též zajímavé, při léčbě apixabanem bylo u těchto pacientů zjištěno statisticky významně nižší riziko iktů a systémových embolizací, ale též velkých i gastrointestinálních krvácení než u dabigatranu a oproti rivaroxabanu jasně statisticky významně nižší riziko závažných a gastrointestinálních krvácení a pozitivnější trend u cévní mozkové příhody,“ uvádí G. Lip a obrací pozornost sledujících k datům z další subanalýzy této studie – tentokrát šlo o data obézních pacientů (definovaných BMI – body mass indexem – v úrovni > 30 kg/m²), u nichž apixaban vykázal významně lepší účinnost i bezpečnost než referenční rivaroxaban, podobně jako významně lepší bezpečnost oproti dabigatranu a pozitivní trend u účinnosti. „A podíváme-li se na parametry rizikových pacientů s fibrilací síní po předchozí krvácivé příhodě, námi analyzovaná data ukázala, že co do účinnosti i bezpečnosti má apixaban lepší výsledky než s ním srovnávaný rivaroxaban i dabigatran, a to po vyhodnocení závažných i gastrointestinálních krvácení a také cévní mozkové příhody i systémových embolizací,“ prezentuje a odkazuje na příslušnou publikaci Deitelzweig S et al., J Thromb Thrombolysis 2022.

Je tedy zřejmé, že analyzování dat z klinické praxe – specificky z velkých pacientských vzorků – svůj význam pro lékaře na obou březích Atlantiku rozhodně má.

(red)