Infekce vaskulárních graftů – noční můra cévních chirurgů

Pro většinu cévních chirurgů a endovaskulárních specialistů jsou infekce cévních štěpů palčivým tématem, ne-li noční můrou. Nedosti na tom, že donedávna se jejich řešení ani nijak komplexněji nevěnovala žádná odborná klinická doporučení. Situace se však vyvíjí příznivě a nyní jsou na světě pro management léčby infekce vaskulárních graftů a endograftů guidelines vypracované Evropskou společností pro cévní chirurgii (ESVS). Podívejme se na tuto problematiku podrobněji jejich očima. V loňském roce byla publikována vůbec první klinická doporučení pro ošetřování pacientů s infekcí graftů a endograftů (Chakfé N et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2020; DOI: 10.1016/j.ejvs.2019.10.016), která mimo jiné tento nový pojem (VGEI – vascular graft/endograft infection) zavádí. Komplikaci typu infekce vaskulárního graftu definují s využitím klasifikace MAGIC (Management of Aortic Graft Infection Collaboration) a pro hodnocení využívají velká a malá kritéria. Tzv. velká kritéria jsou vždy definována klinicky (přítomnost hnisu v okolí graftu, otevřená rána, píštěl, graft v infekčním terénu aj.) a dále zobrazovacím vyšetřením pomocí výpočetní tomografie (přítomnost tekutiny v okolí graftu přetrvávající déle než 3 měsíce, plyn v okolí graftu > 7 týdnů po implantaci, narůstající množství plynu při opakovaných vyšetřeních) a také laboratorním obrazem infekce (infekční agens na explantovaném graftu či v punktátu). Malá kritéria celou situaci dokreslují a diagnóza je následně stanovena na základě kombinovaného zhodnocení obou typů kritérií. Diagnóza VGEI je pravděpodobná, pokud je u pacienta nalezeno jedno velké kritérium nebo dvě malá kritéria, a vysoce pravděpodobná, pokud nemocný vykazuje minimálně jedno velké a současně jakékoliv další kritérium. Existují i rizikové faktory, které dokážou identifikovat pacienty ve vyšším riziku infekce vaskulárního graftu – některé mohou být přítomny již před operačním výkonem nebo před katetrizací (například dlouhodobá předoperační hospitalizace, již přítomná infekce, reintervence nebo recentní perkutánní výkon na stejné straně či incize v třísle). A samozřejmě existují i určité rizikové faktory, které působí během vlastního výkonu (porušení aseptického postupu, prolongovaná procedura, současný gastrointestinální či genitourinární výkon). A k pooperačním rizikovým faktorům patří rané komplikace (kožní nekróza, lymfokéla, serom či hematom). A také trombóza graftu, ačkoliv může být nejisté, zda náhodou není graft s trombózou nebo uzávěrem manifestací toho, že je infikován. Existují i další rizikové faktory, které mohou být u nemocného přítomné i bez jasné souvislosti s vlastním výkonem (malignita, lymfoproliterativní onemocnění, imunodeficit, chemoterapie/kortikoterapie, malnutrice atd.).

Diagnostika VGEI

V diagnostice infekce vaskulárního grafu je při podezření na tento stav základní zobrazovací modalitou CT; není-li nález při tomto vyšetření jednoznačný, doplní se o ¹⁸F-FDG-PET CT (dle doporučení 1B s odkazem na Reinders Folmer EI et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2018). Podstatné je identifikovat pacienty nebo situace, u nichž se doporučuje provádět určitá preventivní opatření. Doposud neexistují žádná data, která by upřednostňovala jakýkoliv konkrétní materiál z hlediska odolnosti vůči infekci, avšak v guidelines se nyní doporučuje před elektivním výkonem (včetně perkutánního endovaskulárního řešení aneuryzmatu) zvážit ošetření infekčních fokusů (IIa C) a silné doporučení (I A) existuje i pro periprocedurální antibiotické krytí. Má se provádět 24 hodin s využitím cefalosporinů, eventuálně (v případě známé alergie) vankomycinu. Dále se zmiňuje prevence infekčních komplikací u pacientů, kteří podstupují nějaký stomatologický výkon, rizikový z hlediska bakteriemie. Toto doporučení (IIa C) je obdobné, jako se s odkazem na zdroj Habib G et al., Eur Heart J 2015 uvádí v kardiologických guidelines z roku 2016 pro management infekční myokarditidy u pacientů s chlopenní náhradou (a je to vůbec poprvé, co se objevuje jasné doporučení pro antibiotickou profylaxi u osob s implantovaným vaskulárním graftem, včetně stentgraftu).

Antibiotika všem?

Základem léčby VGEI u všech nemocných je antibiotická terapie (která by měla probíhat v odborných centrech) – u pacientů s infekcí se doporučuje explantace infekčního materiálu a chirurgická sanace ložiska, dále dvoutýdenní intravenózní podávání antibiotik a 2–4 týdny perorální antibiotické terapie (pokud pacient podstoupí výměnu graftu za nový, doporučuje se 4–6 týdnů intenzivní antibiotické léčby, v ojedinělých případech však až 12 týdnů). Není-li možná chirurgická sanace zánětlivého ložiska, bude antibiotická terapie doživotní.

U graftu abdominální aorty (nebo její chirurgické protézy) se incidence infekčních komplikací udává kolem 6 % (Kahlberg A et al., Semin Vasc Surg 2017) a mortalita je extrémně vysoká (až 75 %). Stav samozřejmě ještě může komplikovat současně přítomná píštěl (aortoezofageální nebo aortobronchiální či aortopulmonální) – u těchto pacientů se tedy primárně řeší život ohrožující situace (krvácení), a to graftem, který je zde vnímán jako život zachraňující výkon (bridge terapie). Pokud nemocný nekrvácí a je vhodný pro chirurgický zákrok, tak se jej doporučuje provést co možná nejradikálněji (s odstraněním přítomné aortoezofageální či aortopulmonální píštěle) a teprve poté se situace dále řeší z pohledu nutnosti vaskulární rekonstrukce. Antibiotická terapie se podává dlouhodobě. U torakoabdominální VGEI se přistupuje k explantaci graftu v případě akceptovatelného operačního rizika (doporučení I B), pokud nelze graft vyjmout, nastupuje konzervativní léčba (antibiotika). Při suspekci na infekci vaskulárního graftu s absencí patologické komunikace a známek generalizované sepse se volí spíše konzervativní postup (antibiotická terapie, drenáž prostoru kolem graftu a jeho proplachy antiseptickým roztokem). Je-li infekce komplikována přítomností píštěle, je nutno se dle doporučení snažit o definitivní ošetření píštěle (IIa C) – ošetření spočívá v explantaci infikovaného materiálu a tkáně, rekonstrukce defektu a překrytí stabilní tkání (I B).

U abdominálních graftů je incidence infekce u endovaskulární léčby i otevřené chirurgie obdobná (0,16 %, respektive 0,19 %) a není ani velký rozdíl mezi elektivními a emergentní výkony (Vogel TR et al., J Vasc Sur 2008), avšak mortalita je extrémně vysoká – u pacientů léčených pouze konzervativně dosahuje až 100 % (příčinou je buďto ruptura, nebo septické komplikace). Parciální řešení (perkutánní drenáž a výplachy) infekčního vaku snižuje mortalitu na 50 % (a chirurgický výkon na 30 %). Závažnou komplikací je přítomnost aortoenterální nebo aortoureterální píštěle. Je-li přítomno krvácení, i zde se primárně řeší život ohrožující situace (stentgraftem jako bridge terapií). Pokud krvácení přítomno není a pacient je vhodný pro chirurgický zákrok, tak by tento výkon měl být též co možná nejradikálnější – měl by zahrnovat explantaci infikovaného materiálu a tkání (I B), sanaci infekčního ložiska, ošetření patologické komunikace, vaskulární rekonstrukci a dlouhodobou antibiotickou terapii. Co se rekonstrukce týká, na prvním místě se doporučuje in situ náhrada autologní žilou (IIa C) nebo alograftem či speciálně upravenou pomůckou (stříbrem či rifampicinem krytá protéza, protéza vyrobená z bovinního perikardu). Po použití alograftu mají být pacienti (doživotně) morfologicky kontrolováni a sledováni (I C), neboť je nutno předejít nebo zachytit degeneraci alograftu. A samozřejmě na tuto situaci adekvátně reagovat.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuálního XXIX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS) přednesl:
MUDr. Petr Vařejka
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK v Praze