Jak neléčit cévní mozkovou příhodu?

Je známo, že většina ischemických cévních mozkových příhod (CMP) je embolizačních a vůbec nejčastější příčinou je kardioembolizace (Kolominski-Rabas PL et al., Stroke 2001). A nejčastější příčinou kardioembolizace je fibrilace síní (FS). „Z praxe navíc víme, že u pacientů s fibrilací síní se vyskytují významně těžší ischemické cévní mozkové příhody a častěji u nich dochází k uzávěře velkých mozkových tepen, také ischemické postižení u nich mívá větší rozsah, a též neurologické postižení bývá u těchto osob těžší. Mívají i výraznější následky jiného charakteru a také častěji umírají,“ říká D. Šaňák jakožto zkušený neurolog (Šaňák D et al., J Neurol 2010). A FS je také sdružena s vysokým rizikem recidivy (navíc recidivy iktů mívají u pacientů s FS mortalitu vyšší až o 30 %).

Klíčová je detekce arytmie!

Vzniku cévních mozkových příhod je třeba preventivně zabraňovat, především pak u osob s FS. A je nutno také odhalovat FS, která se u řady osob vyskytuje asymptomaticky. D. Šaňák v této souvislosti zmiňuje nedávno publikovanou studii ASSERT (Van Gelder IC et al., Eur Heart J 2020), jež pro důležitost dlouhodobé monitorace srdečního rytmu přinesla další podstatné evidence. Asymptomatická FS se u zde zařazených subjektů (n = 2 455, věk > 65 let, bez předchozí diagnózy FS) vyskytovala v 18,8 % případů a u 11 % šlo o paroxysmální FS trvající > 24 hodin. „Specifickou skupinou osob v riziku jsou pacienti s takzvanou kryptogenní ischemickou cévní mozkovou příhodou, u nichž nezjistíme jinou příčinu – předpokládá se, že u většiny z nich je vyvolána paroxysmální fibrilací síní, popřípadě okultní tromboembolizací,“ uvádí D. Šaňák a dodává, že u mladých pacientů jde o 50–70 % všech příhod. A podskupinou těchto nemocných jsou jedinci s tzv. ESUS (embolizační ischemickou CMP z neurčeného zdroje) – ani u nich nebývá nalezen žádný významný zdroj kardioembolizace ani jiná specifická příčina iktu. „I tato podskupina nemocných dokumentuje, jak důležité je pátrání po srdečních arytmiích a fibrilaci síní – mezi nejčastějšími příčinami těchto nespecifických iktů se zmiňuje právě paroxysmální fibrilace síní a mnohem méně často dysfunkce levé komory nebo anulární kalcifikace mitrální chlopně,“ podtrhuje D. Šaňák s odkazem na zdroj Hart R et al., Lancet Neurol 2014.

Přednášející také srovnáním osvětluje výtěžnost jednotlivých dostupných metod detekce paroxysmální FS, kterou lékaři i nyní ještě stále podceňují: „Pokud se spolehneme pouze na rutinní elektrokardiografický záznam při příjmu pacienta po kryptogenním iktu, zaznamenáme jen 2–3 % paroxysmálních fibrilací síní, zatímco 24hodinovým EKG holterem 5 % a 30denním holterovským sledováním jich odhalíme až 16 %, jak víme ze studie EMBRACE.“

Co se doporučuje?

Již více než dva roky jsou na světě doporučení výboru cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP (Šaňák D et al., Cesk Slov Neurol N 2018), která nabádají lékaře, aby u osob s kryptogenní ischemickou CMP mysleli na možnost výskytu paroxysmální FS, zejména pokud jsou k dispozici klinické či radiologické známky svědčící pro embolizační mechanismus vzniku iktu (nemluvě o pozitivních laboratorních výsledcích či echokardiografických nálezech u osob s FS). „A zaznamenáme-li u nich zvýšené sérové hodnoty specifických srdečních markerů, zvětšení levé síně, abnormální morfologii jejího ouška, vyšší skóre CHADS₂ či skóre CHA₂DS₂-VASc, nebo i vysoký počet supraventrikulárních extrasystol, musíme být o to více na pozoru, zda příčinou mrtvice není právě fibrilace síní,“ upozorňuje přednášející a zmiňuje též úspěšnou spolupráci české neurologické obce s Mezinárodním centrem pro telemedicínu (www.mdt.cz), které je schopno lékařům velmi aktivně a spolehlivě napomáhat v dlouhodobé monitoraci srdeční činnosti jejich pacientů.

O detekci paroxysmální FS u osob s kryptogenní CMP hovoří i nové guidelines ESC (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020), v nichž je uvedeno, že by se lékaři u těchto osob neměli spokojovat jen s rutinním EKG, ale využívat také holterovské sledování (I B) a zvažovat i neinvazivní monitoring srdeční činnosti či implantační srdeční monitory (IIa B).

Výzvy nadále zůstávají

Co se sekundární prevence CMP u takto odhalených FS týká, dle slov D. Šaňáka není pochyb o tom, že by již v současnosti měla být lékem volby přímá perorální antikoagulancia (NOACs): „Konkrétní volba by měla být samozřejmě podložena zvážením bezpečnosti a efektivity takové léčby u daného individuálního pacienta a přemosťování nízkomolekulárním heparinem by též u pacientů po iktu mělo být co nejkratší – je již nyní známo, že prodlužovaný bridging ohrožuje pacienta dalším komplikujícím krvácením a je také spojen s nižší účinností ve smyslu ochrany před další ischemickou cévní mozkovou příhodou.“ V tomto duchu jsou ostatně formulována i evropská doporučení.

„I během antikoagulační léčby v sekundární prevenci iktů jsme však stále ještě vystaveni řadě výzev,“ říká z monitorů účastníků digitálního kongresu D. Šaňák a s odkazem na publikaci autorů Diener HC et al. (Eur Heart J 2020): „Ne všichni pacienti vyžadují stejnou dávku antikoagulancia a zejména u rizikovějších skupin nemocných bychom se nad správným dávkováním měli zamýšlet – ovšem poddávkování je u těchto moderních léčiv zcela běžným problémem i u nás.“ Další „problematickou“ skupinou jsou osoby starší 80 let – bývají fragilnější, více jim hrozí pády, mají velmi vysoké riziko recidivy ischemické CMP a často i četné komorbidity. „S antikoagulační léčbou starších osob je spojena řada mýtů a obav. Zbytečně – důkazy ze studií ukazují, že ani u seniorů nemusí být použití perorálních antikoagulancií nebezpečné.“ V registrové studii PREFER z ní dokonce nejvíce profitovaly osoby velmi vysokého věku, starší než 85 let (Patti G et al., J Am Heart Assoc 2017). „Starší lidé jsou navíc ve vyšším riziku cévní mozkové příhody či tromboembolických komplikací, a je tedy na místě u nich antikoagulační terapii zvažovat,“ dodává D. Šaňák. A odkazuje i na metaanalýzu autorů Ruff CT et al. (Lancet 2014), kteří ukázali, že bezpečnostní profil NOACs je u starších osob s FS konzistentní s výsledky celkové populace (a lepší než u warfarinu). Ani u fragilních pacientů není nutno se při léčbě pomocí NOACs obávat častějšího výskytu iktů či krvácení (ani závažných krvácení), než je tomu u mladší populace, jak na apixabanu ukázali Halvorsen S et al. (Eur Heart J 2014).

„Další velkou výzvou v prevenci ischemických iktů jsou pacienti s kryptogenní ischemickou cévní mozkovou příhodou a nálezem epizod síňových tachykardií s vysokou síňovou frekvencí – AHRE – na EKG holteru. Víme, že u těchto nemocných se časem může vyvinout klinicky symptomatická fibrilace síní a potažmo cévní mozková příhoda,“ říká v závěru svého virtuálního sdělení D. Šaňák a uvádí s odkazem na novější zdroj Hindricks G et al. (Eur Heart J 2020), že v současné době se pohled na tyto epizody mění a že u rizikových jedinců z pohledu možného výskytu iktu (s vysokým skóre CHA₂DS₂-VASc nebo dalšími známkami svědčícími o FS) by lékaři měli individuálně uvažovat o podání perorálních antikoagulancií. „Což je z pohledu prevence iktů poměrně zásadní posun,“ myslí si autor sdělení a loučí se od webkamery s účastníky digitálního kongresu.

(red)