Mezi námi/vámi děvčaty…

U žen působí specifická kardiovaskulární (KV) rizika po celý život – v mladším věku mohou být spojena s menarche, užíváním hormonální antikoncepce, syndromem polycystických ovarií či předčasnou menopauzou, u starších žen pak změnami během přechodu nebo i účinky hormonální substituční léčby (Elder P et al., Am J Prev Cardiol 2020).

Menopauza normální i předčasná

Autorka jednoho ze sdělení (zástupkyně ředitele oddělní preventivní kardiologie při lékařské fakultě americké Johns Hopkins University) ukazuje „návštěvníkům“ virtuálního kongresu ACC.21 ve své prezentaci grafické srovnání působení pohlavních hormonů v těle muže a u ženy – zatímco produkce testosteronu klesá po 20. roku věku směrem k 6. deceniu muže poměrně pozvolna, u žen zhruba po 40. roce dochází ve tvorbě estrogenů k poklesu velmi prudkému (se všemi intenzivními důsledky pro organismus, ženu, její okolí i její lékaře). A přidává i několik málo statistických dat – menopauza aktuálně v průměru nastává ve věku 51 let (u 1 % žen po 40 letech, u 5 % po 55. roce) a zjistilo se, že věk jejího nástupu mimo jiné ovlivňují genetické faktory (nástup menopauzy u matky), kouření, konzumace alkoholu, body mass index (BMI) a socioekonomická úroveň subjektu (nástup menopauzy je naopak nezávislý na používání hormonální antikoncepce, počtu porodů, etnickém původy ženy i její tělesné výšce). Je možné ji klinicky diagnostikovat (vymizením menstruace po dobu 12 měsíců), avšak pozor – nejde o nemoc, byť je doprovázena symptomy z deficitu estrogenů – z těch vazomotorických jde o návaly horka či noční pocení (které zaznamenává 70–80 % žen, obvykle po dobu 1–2 let). A mohou se objevovat i jiné než KV příznaky – poruchy spánku, paměti a koncentrace nebo únava, či dyspareunie nebo hyperaktivita močového měchýře. U menopauzální ženy dochází i k metabolickým změnám (dyslipidemii, inzulinové dysregulaci a endoteliální dysfunkci se zvýšením tonu sympatiku i krevního tlaku).

Menopauza – srdeční záležitost

Působení pohlavních hormonů po menopauze má pro další život ženy a její KV systém určité důsledky. Zjistilo se (Peters SAE et al., Heart 2018; Honigberg M et al., JAMA 2019), že předčasná menopauza (před dovršením 40. roku) je spojena s 36% zvýšením rizika výskytu KV onemocnění (po adjustaci konvenčních rizikových faktorů). Studie MESA (Zhao D et al., J Am Coll Cardiol 2018) na základě 12letého sledování žen po přechodu ukázala, že pro KV zdraví je podstatný i poměr působících pohlavních hormonů (celkového testosteronu k estrogenu) – s vyšším poměrem roste i výskyt KV poruch, ischemické choroby srdeční (ICHS) a srdečního selhání (HF). Výzkumy prokázaly, že vyšší hladina testosteronu má za následek častější výskyt KV onemocnění i ICHS (a tuhosti aortální stěny, progrese aterosklerózy, zvýšení hodnot NTproBNP a také zhoršení kognitivního funkcí), zatímco vyšší koncentrace estradiolu v krvi se pojí s nižším rizikem ICHS (Mathews L et al., J Womens Health 2018; Subramanya V et al., J Cardiovasc Comput Tomogr 2018; Ying W et al., J Clin Endocrinol Metab 2018). Působení estrogenů dovede dilatovat cévy, snižovat hodnotu LDL-cholesterolu i zvyšovat HDL-cholesterol, nicméně neukazuje se, že by hormonální substituční léčba po menopauze redukovala počty případů KV onemocnění, a z důvodu KV prevence její předepisování ani není doporučováno (je známo estrogenem vyvolané zvýšení hladiny CRP, protrombinu, triglyceridů a redukce antitrombinu III). Snížení rizika KV morbidity neukázaly ani výsledky výzkumu investigátorů z Women’s Health Initiative (WHI) po 18letém sledování žen středního věku 63 let (Manson JE et al., JAMA 2002) – a byť nebylo při substituci kombinací estrogen-progestin zaznamenáno oproti placebu zvýšení mortality, riziko hluboké žilní trombózy bylo dvojnásobné. Zdá se však, že jisté riziko (především iktů) by mohlo hrozit starším ženám, léčeným touto substitucí (a ženám, které s hormonální terapií začínají ve vyšším věku). A významně zvýšené KV riziko v dalším životě účastnic studie SWAN prezentovali na výročním sjezdu North American Menopause Society v roce 2019 po 20letém sledování její autoři (Thurston RC et al.) u žen (n = 3 271), které trpěly výraznějšími vazomotorickými symptomy menopauzy (≥ 6 epizod za 2 týdny). Platí, že perorální estrogeny by se neměly podávat ženám s KV onemocněním, poruchami koagulace, vysokou hladinou triglyceridů, onemocněním vesica biliaris nebo karcinomem prsu či endometria v anamnéze. Bez zajímavosti není ani to, že riziko tromboembolismu a iktů by mělo být závislé na použité lékové formě substituce (a nižší u transdermálních produktů), jak naznačují observační analýzy (Pinkerton JAV, N Engl J Med 2020). O posuzování rizika při indikaci hormonální substituční léčby publikovali Lundberg G et al. (Curr Atheroscler Rep 2020) a o snižování KV rizika u žen po menopauze (pomůckou ABCDE) i Arnett DK et al. (Circulation 2019).

A co když vaječníky ještě (tak nějak) fungují?

Další z přednášejících odbornic se pozastavila u souvislosti syndromu polycystických ovarií (PCOS) a KV rizika u žen jím trpících. Existuje? Bylo by to logické, 60 % pacientek s PCOS je obézních (a ve zvýšené míře se při něm vyskytuje i hypertenze – u 15 % oproti 9 % u kontrolní skupiny bez PCOS). Nejde přitom o riziko pro ženy v menopauze, postihuje 5–10 % žen ve fertilním věku (a je jednou z jejich nejčastějších endokrinních poruch). Má souvislosti i s narušením inzulinové rezistence, hyperglykemií a zvýšenou syntézou mastných kyselin v játrech. Pacientky s PCOS jsou také ohroženy zvýšeným rizikem dalších zdravotních komplikací (dyslipidemie, diabetu 2. typu, hypertenze) a může být ohroženo i jejich těhotenství (preeklampsií a gestačním diabetem). A v důsledku souvisejícího hyperandrogenismu u nich může riziko dyslipidemie přetrvávat i po úpravě body mass indexu (BMI)! Nemluvě o vyšší prevalenci kalcifikace koronárních arterií (CAC), kterou u žen s PCOS doložili Shroff R et al. (J Clin Endocrinol Metab 2007).

Ani v aktuálních guidelines ACC se na PCOS specificky nepamatuje, a tak přednášející gynekoložka z obrazovky apeluje na sledující kardiology, internisty a jiné zdravotníky – provádějte prosím u žen trpících tímto syndromem screening (obezity zjištěním obvodu pasu a BMI každých 6–12 měsíců, jedenkrát za 1–3 roky i diabetu kontrolou glykemie či glykovaného hemoglobinu nebo orálním glukózovým tolerančním testem u rizikovějších pacientek, dyslipidemie vyhodnocením lipidového profilu na lačno jednou za 4–6 let a hypertenze kontrolou krevního tlaku alespoň 1× ročně).

To by mělo být možné, co říkáte?

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního kongresu Americké kardiologické společnosti ACC.21 přednesly:
assoc. prof. Erin Michos, MD, MHS, FACC, FAHA, FASE, FASPC
Johns Hopkins University, Baltimore, USA
assoc. prof. Kathryn Lindley, MD, FACC
Washington University, St. Louis, USA