Nemocní s fibrilací síní v rukou neurologa a kardiologa

Jeden z přednášejících na Českých kardiologických dnech 2019 – MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO, z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze – doplnil svými poznatky údaje o fibrilaci síní (FS) z projektu SETAP, které chvíli před ním od řečnického pultíku prezentoval prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC: „Až 22 % pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě/tranzitorní ischemické atace (CMP/TIA) žije s fibrilací síní a ročně v České republice zemře na 11 000 takových nemocných. Dostupná data také ukázala, že fibrilace síní má v České republice stabilní incidenci a meziroční nárůst její prevalence činí 6–8 %. Přitom ze 7 049 analyzovaných poskytovatelů zdravotní péče, kteří léčí pacienty s fibrilací síní, jich 64 % v roce 2017 používalo přímá orální antikoagulancia (DOACs) v primární a 74 % v sekundární prevenci.“

A. Tomek míní: „To by mohlo znamenat, že se českým pacientům dostává moderní, účinné a bezpečné léčby! Pojďme se však na antikoagulaci při fibrilaci síní podívat optikou nás, neurologů, přičemž i my samozřejmě vítáme snahy o vytvoření národní strategie prevence CMP/TIA i zajištění dostupnosti komplexní hrazené péče pro pacienty v riziku těchto patologií dle doporučených postupů a vědeckých poznatků,“ a zve přítomné kardiology i další odborníky ke sledování své přednášky a neméně zajímavých informací.

Epidemiologie FS – stejná pro kardiology i neurology. I když…

„Fibrilace síní je pro cévního neurologa základním parametrem, který musí při léčbě CMP akceptovat a znát, neboť je zjištěno, že až 50 % pacientů vyššího věku má fibrilaci síní jako jeden z hlavních faktorů vedoucích k CMP,“ odkazuje A. Tomek na zdroj Friberg L et al. (Stroke 2014) a dodává: „Pro neurology je informace o přítomnosti fibrilace síní u pacienta s CMP alfou a omegou optimální péče – a je navíc zásadní i pro její správnou léčbu, jakož i účinné předcházení další příhodě.“

Ostatně právě u CMP a FS se působnost kardiologů, neurologů a angiologů mimořádně prolíná – až 35 % mozkových příhod tvoří příhody kardioembolické, 25 % vychází z onemocnění malých tepen, do 20 % způsobuje ateroskleróza velkých tepen, okolo 20 % je kryptogenních a jen 2 % vyvolávají vaskulitidy, disekce a podobné defekty.

„I neurologická centra vysoce specializované péče v České republice sledují kvalitu své péče a data pocházející z registru RES-Q pro rok 2018 ukazují, že 15–30 % z nemocných, léčených pro CMP, má fibrilaci síní. Již v nemocnici přitom můžeme udělat pro sekundární prevenci našich pacientů poměrně mnoho, a pátrat po fibrilaci síní se tedy rozhodně vyplatí. I ve spolupráci s Českou kardiologickou společností se neurologická pracoviště podílejí na dlouhodobém sledování srdeční činnosti svých pacientů a například zásluhou telemetrické lůžkové jednotky na mém pracovišti jsme schopni cíleně zachytit poměrně značný podíl fibrilací síní již během hospitalizace,“ říká A. Tomek. Průměrně se v českých, moravských a slezských centrech zachytí nově diagnostikované FS u cca 9,5 % pacientů s CMP. Na zkvalitňování péče je nicméně možno ještě dále pracovat – po dimisi byla monitorace EKG ještě v roce 2018 doporučena jen u cca 45 % těchto pacientů! Pozitivní však snad je, že antikoagulační léčba se v sekundární prevenci CMP/TIA u pacientů s FS dostane v centrech > 80 % z nich (přičemž mezi lety 2016 a 2018 došlo k dalšímu příklonu k léčbě pomocí DOACs – jejich podíl nyní činí 15 % – a k odklonu od warfarinu, který nyní stále ještě dostává přes 30 % takto nemocných).

„Za velmi dobrý výsledek zlepšování naší činnosti každopádně považujeme data roku 2019, která ukazují, že při dimisi je pacientům s fibrilací síní (po CMP) aktuálně doporučena/podána léčba perorálními antikoagulancii již ve > 91 % případů, což oproti 49 % v roce 2016 považujeme za velmi slibný trend,“ skromně chválí práci neurologů v této oblasti A. Tomek, ačkoliv je mu jasné, že u některých nemocných může být v dalších fázích ambulantní léčby antikoagulace vysazena (dlouhodobě se dostává cca 50 % osob v sekundární prevenci).

Léčit racionálně

Z medicínského hlediska paradoxní a do jisté míry iracionální chování lékařů odhaluje analýza dat z registru RES-Q pro rok 2017, co se týká sekundární prevence dle věkových skupin – antikoagulováno je jen cca 50 % nemocných ve věku 80–89 let (po CMP s FS) a jen cca 20 % těchto osob starších 90 let (!). „Pravděpodobně se tak děje kvůli (neopodstatněným) obavám kolegů z fragility a rizika krvácení těchto pacientů,“ uvádí s povzdechem A. Tomek a pokračuje dalšími podnětnými údaji: „O něco logičtěji se jeví poměr léčených pacientů dle destinace propuštění – domů odcházející propouštění mají antikoagulaci předepsánu v cca 70 % případů, zatímco klienti léčeben dlouhodobě nemocných jen v méně než 20 %. S podivem je, že antiagregačně působící kyselina acetylsalicylová je u nekoagulovaných osob podávána stále v hojné míře.“

Přitom již ze studie AVERROES (Diener HC et al., Lancet Neurol 2012), v rámci níž se podával DOAC apixaban a kyselina acetylsalicylová, je známo, že toto antiagregans u nemocných s FS v sekundární prevenci CMP neúčinkuje právě pozitivně. A ve studii ARISTOTLE (Easton JD et al., Lancet Neurol 2012) se při hodnocení primární a sekundární prevence CMP apixabanem vs. warfarinem odhalil propastně vyšší benefit DOAC, který byl následně potvrzen i daty z reálné praxe ve studii ARISTOPHANES (n = 285 000), přičemž výsledky registračních studií byly v některých parametrech i překonány (Lip G et al., Stroke 2018).

Bridging v neurologii – rutina, či odklon?

„Ani v neurologii již nepřemosťujeme pacienty nízkomolekulárním heparinem (LMWH), což je postup, který se při posouzení 90denního přežití po ischemickém iktu v mnoha studiích ukázal být – oproti pouhé antikoagulaci – velmi nevýhodným, mimo jiné ve studii RAF s 1 029 subjekty,“ sděluje účastníkům kongresu A. Tomek, doplňuje pro zvídavé ještě autory a zdroj oné studie (Paciaroni M et al., J Neurol 2016) a přechází k dalšímu tématu – zahájení léčby.

„Z českých analýz terapie vidíme, že léčba lékem první volby dle poznatků medicíny založené na důkazech (tedy DOAC) je u nás podána stále jen 25 % pacientů po CMP,“ pronáší přednášející poněkud nespokojeným hlasem, ovšem vzápětí se snaží přítomné uklidnit: „Rozhodně existují způsoby, jak antikoagulaci pomocí DOAC po CMP zahájit dříve a minimálně stejně bezpečně, jako antagonistou vitaminu K – jak koneckonců ve Filadelfii na kongresu AHA 2019 ve studii AREST prezentovali Labovitz AJ et al.“

Podobná souhrnná práce věnující se této problematice vyšla koncem minulého roku (Seiffge D et al., Lancet Neurol 2019) a uvádí se v ní nejvhodnější způsob zahájení perorální antikoagulace po ischemické CMP: utrpí-li pacient TIA, zahajuje se antikoagulace ihned (tentýž den, po provedení kontrolního zobrazovacího vyšetření), u nemocného klasifikovaného dle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) v rozmezí 1–9 se přistupuje k antikoagulační léčbě 4.–5. den, a při skóre NIHSS > 9 do 14 dnů od příhody.

„A tomuto auditoriu asi nemusím připomínat, že i po CMP pacienty optimálně léčíme správnou léčbou ve správné dávce – pro apixaban je to 5 mg u většiny nemocných, dle SPC,“ uzavírá A. Tomek své zajímavé sdělení v hotelu Pyramida a loučí se s tleskajícími účastníky.

(red)