Léčba modifikující chorobu a očkování proti COVID-19: jaká jsou doporučení?

Navzdory určitým mezerám v dosavadních vědomostech se dá na základě obecných poznatků, zkušeností a klinických dat ze studií s jinými typy vakcín s určitou mírou jistoty konstatovat, že očkovací látky založené na technologii mRNA jsou u pacientů s roztroušenou sklerózou (MS) obecně bezpečné a jejich rizika jsou pouze minimální. Benefit očkování – ochrana před těžkým průběhem COVID-19 – mnohonásobně převyšuje nebezpečí z této infekce vyplývající. Dokonce se předpokládá, že mRNA vakcíny jsou pro nemocné s MS vhodnější než vektorové očkovací látky. Dosud nejsou k dispozici ani signály, že by se riziko vakcinace zvyšovalo při kombinaci s léčbou modifikující chorobu (DMT) nebo že by docházelo k nějakým lékovým interakcím. Co se zdá ale jako velmi pravděpodobné, je fakt, že některé skupiny DMT ovlivňují kvalitu imunitní odpovědi na vakcínu proti COVID-19.

Jak mRNA vakcíny fungují?

Tradiční očkovací látky obsahují buď oslabený virus, nebo jeho purifikované proteiny. mRNA vakcíny nesou messengerovou ribonukleovou kyselinu, která kóduje virový protein. Po aplikaci takové očkovací látky použijí buňky injikovanou mRNA jako předlohu, templát, pro syntézu příslušné bílkoviny – v případě COVID-19 se jedná o tzv. spike protein (S-protein) viru SARS-CoV-2. Ten je následně prezentován buňkou dvěma různými cestami. Navázaný na MHC I. třídy ho rozpoznávají lymfocyty CD8+, které jsou zodpovědné za rozvoj buněčné imunity, a v komplexu s MHC II. třídy dochází prostřednictvím CD4+ lymfocytů ke stimulaci humorální (protilátkové) imunity. Neutralizační protilátky jsou v ochraně proti COVID-19 a s ním souvisejícím komplikacím považovány za klíčový faktor.

Imunitní odpověď nebude vždy stejná

Míra imunitní odpovědi na aplikovanou mRNA vakcínu proti COVID-19 u pacientů s MS léčených DMT bude záviset na dvou faktorech: na mechanismu účinku konkrétního přípravku, jinými slovy, které elementy účastnící se rozvoje imunity může ovlivnit, a v kterém okamžiku celého procesu pak zasahuje. K ilustraci různých příkladů vlivu DMT na rozvoj imunitní odpovědi lze použít data z klinických studií prováděných s teriflunomidem a okrelizumabem.

Teriflunomid má relativně malý vliv na imunitní systém a nepředpokládá se jeho negativní dopad na počet buněk zúčastněných na vzniku imunitní odpovědi organismu. Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie zkoumající účinek tohoto přípravku na rozvoj imunitní odpovědi na první i následné setkání s antigenem (v tomto případě antigenem viru vztekliny) sledovala jako primární cíl geometrický průměr titru protilátek v průběhu času po třech dávkách očkování. Pacienti léčení teriflunomidem měli v porovnání s placebovou skupinou mírně opožděnou a lehce slabší imunitní reakci po podání vakcíny, nicméně stále byla hladina protilátek bezpečně nad danou hranicí séroprotekce (Bar-Or A et al., Am Acad Neurol 2015).

Okrelizumab je monoklonální protilátka proti CD20 a svým mechanismem účinku způsobuje depleci imunitních buněk. Nedávno publikovaná studie VELOCE sledovala vliv této molekuly na rozvoj imunitní odpovědi po podání několika typů vakcín či neoantigenu. Ty byly aplikovány 12 týdnů po poslední infuzi okrelizumabu. Ačkoliv ve skupině léčené okrelizumabem byla v porovnání s kontrolním ramenem (pacienti bez léčby nebo s terapií interferonem beta) odpověď na očkování jasně snížená, což se projevilo nižšími titry IgG protilátek, hladiny imunoglobulinu byly stále bezpečně nad úrovní, která je považována za účinnou ochranu. Podobné výsledky byly pozorovány po podání neoantigenu. Z výsledků se dá odvodit závěr, že za určitých podmínek je imunity dosaženo i u takto léčených pacientů (Bar-Or A et al., Neurology 2020).

Deplece B-lymfocytů nemusí znamenat stopku pro očkování

Různé DMT mají různý vliv na rozvoj imunitní odpovědi po vakcinaci, který je dán jejich mechanismem účinku a také načasováním očkování v rámci léčebného režimu MS. Vakcíny indukují produkci neutralizačních protilátek proti spike proteinu SARS-CoV-2, které jsou pravděpodobně hlavní cestou ochrany proti onemocnění či jeho závažnému průběhu. Předpokládá se, že léky, způsobující depleci B-lymfocytů (anti-CD20, kladribin, alemtuzumab), nemají vliv na preexistující humorální imunitu, nicméně je očekáváno významné snížení protilátkové odpovědi na vakcínu podanou během léčby. U léčiv snižujících hladinu B-lymfocytů se řešením zdá být, jak se ukázalo ve studii VELOCE, podání očkovací látky s odstupem 12 týdnů po poslední infuzi či ideálně před zahájením takové DMT.

Správné načasování vakcinace je základ

Dle doporučení pracovní skupiny pro očkování proti COVID-19 vzniklé při National MS Society v USA a Kanadě by se mělo u jednotlivých DMT postupovat následovně:

Na závěr je ale třeba podotknout, že ne vždy je tento časový rozvrh možné dodržet. Základním pravidlem pak je, že lepší je podstoupit očkování kdykoliv v průběhu léčby MS než vůbec.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na ACTRIMS Forum 2021 přednesl:
prof. Amit Bar-Or, MD, FRCPC
Center for Neuroinflammation and Neurotherapeuthics; Multiple Sclerosis Division, Department of Neurology, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, USA