6 situací, kdy myslet na CHOPN s deficitem alfa-1 antitrypsinu

Přibližně 1 % z pacientů trpících chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) má své onemocnění podmíněno deficitem alfa-1 antitrypsinu (AAT); to u nás může představovat až 8 000 postižených jedinců. Jejich záchyt je však velmi nízký a naprostá většina nemocných zůstává nediagnostikována, mimo jiné proto, že se na tuto diagnózu málo myslí. Vzhledem k relativně malému výskytu deficitu není nikde na světě doporučován plošný screening populace, avšak snaha o detekci deficitu AAT by měla být součástí základních vyšetření všech pacientů s CHOPN.

Chronická obstrukční plicní nemoc je závažné, pozvolna progredující onemocnění, které je celosvětově jednou z nejčastějších příčin úmrtí. Hlavním příznakem CHOPN je námahová dušnost, způsobená zúžením dýchacích cest na podkladě zvýšené poddajnosti plic a/nebo zvýšené rezistence dýchacích cest, a tudíž omezením rychlosti proudění vzduchu průduškami v průběhu výdechu. Pacient pak není schopen vydechnout všechen vzduch, který nadechl, což vede k plicní hyperinflaci. Pokud se CHOPN objeví v mladším věku (zejména pod 50 let), popřípadě u jedince s malou náloží vykouřených cigaret (nebo u nekuřáka), jde s velkou pravděpodobností o důsledek deficitu AAT.

Antiproteáza alfa-1 antitrypsin vzniká v játrech, odkud se uvolňuje do krevního řečiště a putuje do místa svého hlavního působení – do plic. Zde neutralizuje účinek řady přirozeně se vyskytujících proteáz, z nichž nejdůležitější je neutrofilní elastáza, a tak brání destrukci plicní tkáně. Jeho deficit v plicích způsobuje jejich zrychlenou destrukci a vývoj plicního emfyzému, který se projeví v mladším věku než u klasické CHOPN. Je velmi pravděpodobné, že k manifestaci poruchy jsou kromě deficitu AAT nutné další faktory, z nichž nepochybně jedním z nejdůležitějších je inhalace cigaretového kouře.

Deficit AAT

Toto onemocnění bylo objeveno a poprvé popsáno v roce 1963 (Laurell a Eriksson). Jde o dědičnou poruchu spojenou s vysokým rizikem vývoje CHOPN emfyzematického fenotypu. Pro CHOPN na podkladě deficitu AAT je rovněž charakteristický rychlý pokles plicních funkcí, jehož důsledkem je špatná prognóza. Dysfunkční tvorba AAT vede rovněž k cholestatickému onemocnění jater (cirhóza, hepatom).

Jak postupovat při diagnostice a léčbě

Klinické projevy CHOPN na podkladě deficitu AAT se zásadně neliší od projevů klasické CHOPN. K přesnějšímu určení charakteru a typu postižení plic je doporučeno u každého jedince určit fenotyp CHOPN, který často umožňuje zahájení více či méně specifické léčby; u CHOPN na podkladě deficitu AAT je nejčastěji přítomen emfyzematický fenotyp s akcelerovaným poklesem plicních funkcí či fenotyp plicní kachexie. Největší podezření na deficit AAT a nutnost podrobnějšího vyšetření vyvolává šest klinických situací:

• věk pacienta do 50 let;
• absence nebo malá nálož nikotinismu (ireverzibilní obstrukční ventilační porucha u mladého nekuřáka nebo slabého kuřáka);
• emfyzematický fenotyp CHOPN s bazální predilekcí emfyzému;
• rychlý pokles plicních funkcí (akcelerovaný pokles FEV₁, často > 100 ml/rok);
• nejasné případy jaterní cirhózy (zejména u nekuřáků);
• známý deficit AAT u rodinných příslušníků.

Minimálně v těchto šesti situacích, ale ideálně u všech pacientů s CHOPN, by měla být vždy vyšetřena hodnota AAT v séru. Jedná se o poměrně jednoduchý test, který poskytuje většina biochemických laboratoří. Normální hodnota AAT v séru se pohybuje v rozmezí 1,0–2,0 g/l, pokles AAT pod 1,0 g/l obvykle znamená jeho deficit.

Pokud je AAT v normě (> 1,0 g/l), není nutné žádné opatření. Při lehkém deficitu (AAT 0,5–1,0 g/l) je na místě edukace pacienta (nekouřit!), screening před početím, vyšetření přímých příbuzných a sledování plicních funkcí a jaterních testů každých 5 let, nebo dle diagnózy. Konečně těžký deficit (AAT < 0,5 g/l) vyžaduje odeslání pacienta do specializovaného centra Pneumologické kliniky v Thomayerově nemocnici v Praze.

Augmentační léčba

Od 80. let 20. století je pro pacienty s CHOPN na podkladě deficitu AAT k dispozici augmentační (podpůrná) léčba náhradním lidským AAT získávaným z krevní plazmy zdravých dárců; cílem je udržet koncentraci AAT na hodnotě všeobecně pokládané za protektivní (≥ 0,5 g/l).

Augmentační léčba má prokázaný účinek modifikující nemoc, a proto je v péči o tyto nemocné zásadním pokrokem; zpomaluje destrukci plicní tkáně a zlepšuje prognózu postižených jedinců. Jde sice o léčbu finančně i organizačně velmi náročnou, jejíž indikace může být v některých případech zdlouhavým procesem, její dostupnost je však i pro české pacienty velkou nadějí. Vedle augmentační léčby dostávají pacienti s CHOPN na podkladě deficitu AAT rovněž standardní péči jako jedinci s klasickou CHOPN; ta zahrnuje vedle režimových opatření (vakcinace, pohybová léčba) i bronchodilatační léky, popřípadě léčbu podle dominantního fenotypu.

Účinnost potvrdily výsledky registrů i klinická studie

Průkaz účinnosti této léčby byl po dlouhá léta založen na pozorování pacientů zařazených do amerického registru NHLBI a do německo-dánské otevřené studie; byl prokázán vliv podávání AAT na zpomalení rychlosti poklesu plicních funkcí a data z amerického registru svědčila i pro zlepšení prognózy pacientů. Ani jedna ze studií však nebyla zaslepená a randomizovaná, a proto bylo možno výsledky interpretovat jen s opatrností. Průlom znamenaly výsledky studie RAPID, která je dosud nejrozsáhlejší klinickou studií u pacientů s deficitem AAT. Pomocí CT denzitometrie prokázala, že augmentační léčba může zpomalovat progresivní úbytek plicní tkáně, k němuž u těchto kriticky nemocných pacientů dochází. Studie publikovaná v časopise Lancet navíc ukázala, že augmentační léčba pravděpodobně přináší i zlepšení prognózy těchto pacientů (prodloužení doby do terminálního respiračního selhání, popřípadě do transplantace plic). Následné analýzy ukázaly, že protektivní účinek AAT je úměrný dosažené sérové koncentraci, a je tudíž pravděpodobné, že zvýšením dávek AAT by mohlo být dosaženo významnějšího účinku. Hodnocení následné otevřené části studie prokázalo, že i opožděné zahájení podávání AAT vede ke zpomalení poklesu hustoty plicní tkáně, ale zničená tkáň již nemůže být obnovena. Účinnost podávání AAT je tudíž tím výraznější, čím dříve se léčba zahájí.

Informace pro nemocné i lékaře a Centrum pro deficit AAT

Informace především pro pacienty, ale i základní informace pro lékaře lze nalézt na webu www.alfa1.cz. Centrum pro deficit AAT (jediné centrum pro ČR) je umístěno na Pneumologické klinice 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 44. mezikrajských pneumologických dnech v Českém Krumlově přednesl:
MUDr. Jan Chlumský, Ph.D.
Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha