Dokáže hyperbarická oxygenoterapie zlepšit hojení diabetické nohy?

Hyperbarická oxygenoterapie jako metoda léčby diabetického defektu zatím ve studiích o své efektivitě příliš nepřesvědčila. Příliš pozitivní výsledky bohužel nepřinesla ani recentně publikovaná intervenční studie DAMO2CLES, která je zatím největší prací zabývající se aplikací hyperbarické oxygenoterapie v této indikaci. Její přidání ke standardní léčbě v této studii nepřineslo signifikantně lepší zhojení ischemických defektů dolní končetiny u pacientů s diabetem 2. typu, pozitivně však ovlivnilo počty amputací.

22. únor 2018

Nizozemská multicentrická randomizovaná intervenční studie DAMO2CLES zkoumala efektivitu hyperbarické oxygenoterapie (HBOT) přidané ke standardní péči. Celkem 120 pacientů s diabetem a ischemickým defektem bylo randomizováno na standardní léčbu nebo na terapii obohacenou o HBOT.

Pacienti zařazení do studie měli potvrzenou končetinovou ischémii definovanou jako kotníkový sTK < 70 mmHg, palcový sTK < 50 mmHg či transkutánní tenze kyslíku < 40 mmHg. Kandidáti na revaskularizaci ji ve většině případů podstoupili ještě před začátkem studie. HBOT byla aplikována v 90minutových blocích každý týden do zhojení defektu či do absolvování maximálního počtu 40 návštěv.

Primárním sledovaným cílem byla záchrana končetiny a zhojení (kompletní reepitelizace) defektu 12 měsíců od zahájení studie. Sledována byla i doba do zhojení defektu – pacienti absolvovali studijní kontrolu každé 3 měsíce. Nezávažné amputace s nekomplikovaným průběhem nebyly brány jako selhání léčby a byly sledovány až v rámci sekundárního cíle, který zahrnoval i potřebu další revaskularizace a rekurenci defektů.

Nevýznamný efekt na zhojení diabetického defektu

Míra úspěšného zhojení rány byla v obou skupinách obdobná. V průběhu studie se zhojilo 29 (48 %) defektů v kontrolní skupině a 33 (55 %) v intervenční větvi, na konci sledování však kleslo množství zhojených defektů na 47 % a 50 %. Tento nevýrazný rozdíl nedosáhl statistické signifikance ani v per-protokol analýzách kohort, v nichž byli bráni v úvahu pouze pacienti, kteří skutečně navštěvovali či dokončili HBOT.

U téměř jedné třetiny (32 %) účastníků z obou skupin se navíc objevil nový defekt. Pacientů, kteří byli nuceni podstoupit další revaskularizaci, však bylo numericky méně v intervenční skupině (28 % vs. 23 %). V průběhu studie zemřelo 15 % pacientů z kontrolní skupiny a 8 % z intervenční. Žádné z úmrtí však nebylo způsobeno HBOT. Během této terapie se vyskytly pouze 2 epizody významných nežádoucích účinků (kolaps a barotraumatická perforace bubínku), obě však byly vyřešeny bez dalších následků.

Nižší počet amputací ve skupině HBOT

K amputaci nedospělo 47 pacientů (78 %) v kontrolní skupině a 53 pacientů (88 %) podstupujících HBOT – rozdíl rizik pro amputaci byl 10 % ve prospěch HBOT. Analýzou pacientů, kteří podstoupili 30 a více cyklů hyperbarické oxygenoterapie a těch, kteří dosáhli úspěšného zhojení efektu, se podařilo prokázat statisticky významný efekt na zhojení končetiny (5 % amputací v intervenované skupině a 22 % amputací u kontrol). Rozdíl rizik mezi pacienty, kteří absolvovali alespoň nějaký cyklus HBOT dle protokolu studie a těmi, kteří jej neabsolvovali, byl však pouhých 7 %.

Na výsledku se projevila i metodika studie

Do studie bylo původně plánováno zařadit dvakrát více pacientů, což se nakonec z řady důvodů nepodařilo. Část nemocných randomizovaných na HBOT nebyla schopna či ochotna tuto léčbu podstoupit, naopak několik pacientů z kontrolní skupiny nakonec HBOT podstoupilo. Třetina pacientů randomizovaných na HBOT terapii ve skutečnosti nepodstoupila či nedokončila.

Jedním z faktorů přispívajících k neúspěchu studie by mohla být i skutečnost, že ve skupině HBOT byla řada diabetiků, kteří kvůli svému celkově nepříznivému zdravotnímu stavu nebyli schopni hyperbarickou oxygenoterapii podstoupit či dokončit celý cyklus léčby. Je nutné připustit i možnost selekčního bias – per-protokol analýza zahrnovala pacienty, kteří dokončili celý cyklus HBOT – byli pravděpodobně méně nemocní než ti, kteří HBOT ze zdravotních důvodů přerušili či ukončili.

Data z největší studie s použitím HBOT u ischemické diabetické nohy bohužel nevyzněla pro hyperbarickou oxygenoterapii příliš pozitivně. Autoři studie DAMO2CLES připouští, že HBOT je metoda, na níž se často myslí až v poslední linii léčby, kdy již nemocný nemusí být kvůli svému komplikovanému zdravotnímu stavu schopen ji absolvovat.

Studie byla recentně publikována v Diabetes Care: Santema KTB et al. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of ischemic lower-extremity ulcers in patients with diabetes: Results of the DAMO2CLES multicenter randomized clinical trial. Diabetes Care 2018 Jan; 41:112-119.