Co aktualizovala ESC ve svých doporučeních pro management fibrilace síní? – 1. ČÁST

Fibrilace síní (FS) je zcela právem označována za kardiovaskulární (KV) epidemii. Během života se alespoň s jednou její epizodou potká minimálně třetina lidí a další případy pravděpodobně zůstávají, vzhledem k asymptomatickému průběhu, neodhaleny. Pacienty s tímto typem supraventrikulární arytmie potkávají ve svých ambulancích lékaři různých specializací. Hlavním cílem pracovní skupiny Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro aktualizaci doporučených postupů managementu FS bylo proto vytvořit komplexní, jasný a co možná nejjednodušší dokument, který sjednotí terapeutický přístup napříč všemi obory a bude pevnou platformou i ve smyslu adekvátní komunikace s nemocnými.

Jaké novinky ESC ve svých guidelines představila? Princip a struktura nového dokumentu jsou postaveny na několika základních schématech, která mají zpřehlednit jednotlivé kroky diagnostiky a terapeutického postupu. V následujícím textu (a jeho dvou pokračováních) je představíme podrobněji.

Diagnostika

Primárním krokem, který je v modelu zastoupen prvním „C“ (CONFIRM), je určení správné diagnózy. Předpokladem je znalost definice FS, která říká, že jde o supraventrikulární tachyarytmii s nekoordinovanou elektrickou atriální aktivací a následnou neefektivní kontrakcí síní. K jednoznačnému potvrzení diagnózy je třeba záznam EKG, a to buď standardní 12svodový, anebo jednosvodový, který ukáže srdeční rytmus bez detekovatelných vln P a s nepravidelným intervalem RR, trvající ≥ 30 sekund (doporučení úrovně I, B). V takovém případě pak mluvíme o klinické FS, která může být symptomatická nebo asymptomatická.

Screening – ano, či ne?

V souvislosti s diagnostikou je často diskutovanou otázkou screening – aktivní vyhledávání populace s asymptomatickou FS, která by neměla být podceňována. V registru EORP-AF totiž byla odhalena až u 40 % pacientů sledovaných v kardiologických ordinacích. Častěji šlo o starší jedince s větším počtem komorbidit a vysokým rizikem tromboembolických (TE) příhod. Tito nemocní vykazovali jednoroční mortalitu vyšší než osoby se symptomatickou FS (Boriani G et al., Am J Med 2015). Podobné závěry přinesla i studie z Mayo Clinic, v níž nemocní s asymptomatickou formou měli 2,7× vyšší pravděpodobnost cévní mozkové příhody (CMP) a cca 3× vyšší riziko úmrtí z kardiovaskulárních nebo jiných příčin než pacienti s příznaky (Siontis KC et al., Heart Rhythm 2016).

Zároveň jsou dostupná prospektivní data z pětiletého programu systematického screeningu (STROKE STOP) prováděného ve Švédsku u lidí ve věku 75–76 let. Cca 90 % zachycených osob bylo po pětiletém sledování léčeno perorálními antikoagulancii a téměř 90 % z nich nemělo v té době stále žádné příznaky. V populaci s potvrzenou FS a terapeutickou intervencí došlo ke statisticky významnému snížení výskytu ischemických CMP oproti stavu před zahájením programu aktivního vyhledávání (p = 0,003) (Engdahl J et al., Europace 2018).

Přímé důkazy o klinických přínosech screeningu FS však dosud k dispozici nejsou. Vždy je třeba zvážit všechna pro a proti – redukci morbidity a mortality spojené s arytmií, konkrétně snížení výskytu CMP, nástup symptomů a případného hemodynamického selhání a na druhé straně fakt, že diagnóza onemocnění u bezpříznakového člověka může být spojena s navozením úzkosti. Dalšími, již tradičně se screeningem přicházejícími fenomény, jsou „overdiagnosis“ a „overtreatment“.

Co tedy říkají guidelines? Oportunistické vyhledávání pacientů s FS prostřednictvím měření pulsu nebo záznamu EKG je doporučeno u populace starší 65 let (doporučení úrovně I, B). Ve věku nad 70 let nebo u vysokého rizika CMP je možné zvážit screening systematický (IIa, B). Mělo by se také provádět pravidelné monitorování výstupů z pacemakerů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů pro záchyt epizod rychlého síňového rytmu (AHRE – atrial high rate episodes), protože zde existuje možnost přechodu do symptomatické FS se všemi souvisejícími následky.

Charakteristika

Jakmile je diagnóza potvrzena, přichází na řadu detailní charakteristika arytmie a druhé „C“ schématu (CHARACTERIZE). Doporučení ESC 2020 k tomu nabízejí jednoduchý nástroj, a sice model 4S-AF. V zásadě jde o klinické posouzení rizika CMP („Stroke risk“), příznaků („Symptom severity“), zátěže FS pro pacienta („Severity of burden“) a zhodnocení substrátu FS („Substrate severity“).

Model 4S-AF by měl díky použití validovaných škál a dotazníků, jasně dané terminologie a vyšetřovacích metod sjednotit evaluaci osob s FS na různých úrovních zdravotnického systému a vést k informovanému rozhodování o léčbě a optimálním průběhu dalšího managementu nemocných.

Pro posouzení rizika CMP se používá skóre CHA₂DS₂-VASc a symptomy se hodnotí pomocí skóre EHRA či dotazníků kvality života (QoL). Pro určení zátěže FS je stěžejní správně určit její typ (poprvé diagnostikovaná, paroxysmální, perzistující, permanentní), délku trvání a četnost epizod. Nově by se již neměly v této souvislosti používat termíny „samotná FS“, „valvulární/nevalvulární FS“ či „chronická FS“, protože jsou pod světlem nových dat již obsoletní a mohou být matoucí. Ke zhodnocení substrátu FS je důležité podrobné klinické vyšetření a použití vhodných zobrazovacích metod k identifikaci strukturálních změn myokardu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která na ESC 2020 přednesli:
prof. Giuseppe Boriani, MD, PhD (Modena, Itálie)
prof. Gregory Lip, MD, PhD (Liverpool, Velká Británie)
prof. Carina Blomström-Lundqvist, MD, PhD (Uppsala, Švédsko)
prof. Isabelle van Gelder, MD, PhD (Groningen, Nizozemsko)
prof. Elena Arbelo, MD, PhD (Barcelona, Španělsko)

POKRAČOVÁNÍ ZDE