Hypertenze během gravidity a její rizika

Problematika hypertenze se v současné době týká přibližně 9 % žen v reprodukčním věku, přičemž farmakoterapii dostává zhruba polovina z nich. Z tohoto důvodu je zcela nezbytné prenatální poradenství, díky němuž lze významně snížit rizika vlivu zvýšeného tlaku matky na vyvíjející se plod. Ženy s preexistující hypertenzí mají obecně horší prognózu, včetně vysokého rizika rozvoje preeklampsie během gravidity. Svůj nezpochybnitelný vliv zde má také předchozí užívání perorálních antikoncepčních prostředků či užití metod asistované reprodukce.

Incidence hypertenze u žen závisí do značné míry na věku. Zatímco v premenopauzálním období je výrazně méně častá než u mužů, během období perimenopauzálního se poměr vyrovnává a u žen v postmenopauzálním věku jsou zvýšené hodnoty krevního tlaku (TK) signifikantně častější než u mužů stejného stáří. Nezpochybnitelný vliv mají také hmotnost (BMI), celková tělesná konstituce a dědičné faktory.

Farmakoterapii s rozvahou

Při předepisování antihypertenzní medikace u gravidních žen je třeba postupovat s nejvyšší možnou obezřetností, neboť řada lékových skupin, jako například inhibitory ACE, AT1-blokátory nebo přímé inhibitory reninu, jsou u těhotných přísně kontraindikovány a neměly by být předepisovány ženám v reprodukčním věku bez spolehlivé antikoncepce. Všechny tyto látky totiž blokují AT2, který je, zejména během druhého trimestru, zásadní pro optimální vývoj uropoetického systému plodu. Další, během těhotenství značně rizikovou skupinou léčiv, jsou beta-blokátory. Jejich použití může u plodu navodit bradykardii, růstovou retardaci a hypoglykemii. Pokud už je nezbytné se k jejich použití u gravidních žen uchýlit, pak musí být pečlivě zvolen typ a dávka konkrétního léčivého přípravku. Nejvíce se v tomto ohledu osvědčil labetalol, zatímco atenolol je, kvůli své značné fetotoxicitě, zcela jasně kontraindikován.

V rámci prenatální diagnostiky zvýšeného TK je nezbytné vyloučit sekundární hypertenzi, jejíž následky, například v případě nerozeznaného feochromocytomu, mohou být fatální. Hypertenze u mladých žen bývá rovněž často zapříčiněna stenózou renální tepny, v důsledku fibromuskulární dysplazie. Až 25 % těhotenství bývá spojeno s chronickou hypertenzí, která souvisí s řadou následných rizik. U těchto žen je velmi častá incidence preeklampsie, vyšší četnost císařských řezů a zvýšená perinatální úmrtnost.

U žen s vyšším rizikem vzniku hypertenze během gravidity je vhodné začít co nejdříve, ideálně pak do 12. týdne, s podáváním nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové (100–150 μg/den). Zároveň by toto těhotenství nemělo být zbytečně protahováno, neboť se tak zvyšuje riziko výskytu doprovodných komplikací. Při známkách hypertenze či mírné preeklampsie je doporučeno po dokončeném 37. týdnu těhotenství indukovat porod.

Perorální antikoncepce a její rizika

V současné době užívá hormonální antikoncepci přibližně 40 % žen v reprodukčním věku. U většiny z nich přitom běžně dochází k mírnému vzestupu TK, který je indukován vlivem estrogenu a progesteronu. U modernějších přípravků se sníženým obsahem těchto hormonů je zvýšení tlaku méně časté, přesto je možné se s těmito případy setkat. V přibližně pěti procentech případů může hormonální antikoncepce navodit hypertenzi. Zvýšené riziko komplikací je zejména u žen starších 35 let a kuřaček. Po vysazení hormonální antikoncepce by do 3 měsíců mělo dojít k úpravě tlaku na normální hodnoty, v opačném případě je nezbytné provedení specializovaných vyšetření. Jako vhodná alternativa pro ženy trpící hypertenzí se jeví tablety obsahující pouze progesteron, které ke zvýšení hodnot TK nevedou.

Mechanismy rozvoje hypertenze během užívání hormonální antikoncepce jsou různé, mezi nejčastější patří změny hemodynamických poměrů spojené se zvýšením tělesné hmotnosti, aktivace systému renin/angiotenzin a zásah do inzulinové rezistence. Perorální antikoncepce by proto neměla být předepisována kuřačkám nad 35 let, ženám trpícím systémovým autoimunitním onemocněním typu lupus erythematodes nebo s tromboembolickou chorobou v anamnéze. Zvýšenou opatrnost je třeba projevit i u pacientek s bolestmi hlavy charakteru migrény.

Děti „ze zkumavky“ to nemají lehké

Metodou asistované reprodukce přichází v našich podmínkách na svět 2–5 % dětí. Mnohočetná těhotenství jsou nejpravděpodobnějším vysvětlením pro zvýšenou incidenci gestační hypertenze a preeklampsie u matek po provedení IVF. Za normálních okolností vykazují novorozenci obou pohlaví přibližně stejné hodnoty TK. V následujících dvou letech dochází k prudkému vzestupu hodnot systolického (sTK) i diastolického tlaku. Později tlak stoupá pozvolněji, až do věku přibližně 14 let. Dále, pravděpodobně vlivem testosteronu, dochází ke vzniku pohlavních rozdílů, kdy u chlapců sTK ještě naroste.

Ukazuje se, že děti, počaté metodou asistované reprodukce, vykazují již v 10–11 letech určitou poruchu endoteliální funkce ve srovnání se stejně starými dětmi. Zároveň u nich byla naměřena vyšší rychlost pulzové vlny a ztluštění intima media. Při následném vyšetření po pěti letech nejen, že problémy přetrvávaly, ale u všech sledovaných byly zároveň naměřeny signifikantně vyšší hodnoty TK než u stejně starých adolescentů. V několika případech byla již přítomna hypertenze. Děti počaté metodou asistované reprodukce vykazují tedy známky předčasného stárnutí tepen, ačkoli nejsou přítomny klasické rizikové faktory.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně přednesla:
prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha