Zvýšený tonus sympatiku a jeho vliv na rozvoj kardiometabolických chorob

Krevní tlak (TK) i tepová frekvence (TF) jsou velmi důležitými determinantami kardiovaskulárního (KV) a kardiometabolického rizika. Obě tyto hodnoty velmi úzce souvisejí s aktivitou sympatického nervového systému (SNS) – a ta je zase do značné míry ovlivněna chováním pacienta, ať už jde o kuřáctví, nedostatek pohybu nebo prostou obezitu. Zvýšená aktivita SNS souvisí s hypertenzí, metabolickým syndromem či rozvojem nefrosklerózy a ledvinného selhání. Jakým způsobem ji „udržet pod kontrolou“?

SNS má svoje centra na spodině třetí mozkové komory, ale také v prodloužené míše – tzv. sympatoexcitační oblast v rostrální ventrolaterální prodloužené míše. Zatímco mozková jádra jsou ovlivňována zejména impulsy z mozkové kůry a jejich prostřednictvím aktivována, sympatoexcitační oblast má svou aktivitu stále a je naopak tlumena, na čemž se podílí baroreflex nebo léčba moxonidinem či rilmenidinem, které aktivují tlumivé neurony přes imidazolinové receptory (I₁).

Hlavní markery aktivity sympatiku

SNS dále pokračuje do míchy a jako postgangliová vlákna následně k jednotlivým receptorům alfa, beta ve stěnách orgánů, včetně endotelu, nebo do dřeně nadledvin, v níž jako mediátor, na rozdíl od centrálního SNS, působí adrenalin, a nikoliv noradrenalin.

Markerů aktivity SNS je více. Za hlavní lze označit TF, TK a hladiny noradrenalinu v plazmě a v moči; kromě nich se však hovoří o mnoha dalších. Uvést lze také baroreflexní senzitivitu, mikroneurografii, variabilitu TF či obrat noradrenalinu. Naopak existuje jen velmi málo markerů aktivity parasympatického nervového systému.

KV riziko velmi výrazně souvisí s hodnotou klidové TF. Při jejím zvýšení nad 85 tepů/min velmi výrazně narůstá celková úmrtnost (téměř o 50 %), stoupá také KV a koronární mortalita (Gillman MW et al., Am Heart J 1993;125:1148–1154). U nemocných s akutním koronárním syndromem se při vysoké TF zhoršuje prognóza, což potvrzuje studie GISSI-2. Do té bylo zařazeno téměř 9 000 pacientů s akutním infarktem myokardu, jimž bylo měřeno EKG a TF při přijetí a při propuštění. Hodnocena byla také distribuce TF, mortalita během hospitalizace a mortalita do šesti měsíců.

Tepová frekvence jako zásadní marker KV rizika

A co se ukázalo? Čím vyšší byla TF při příjmu, tím vyšší byla hospitalizační úmrtnost. Při TF nad 100 tepů/min šlo o 23,4 %; byla-li při přijetí naměřena TF naopak pod 60 tepů/min, pohybovala se mortalita kolem 7 %. Podobný vztah bylo možné sledovat i mezi TF při propuštění a šestiměsíční mortalitou (Zuanetti G et al., Eur Heart J 1998;19 Suppl F:F19–F26).

Hodnota TF je někdy pro výši KV rizika podstatnější než hypertenze – a to i v případě, že není zcela dobře kontrolovaná. Nejvyšší rizikovost je samozřejmě patrná u skupiny pacientů s vysokou TF a nekontrolovanou hodnotou TK, hned za nimi se ale „umisťují“ pacienti s kontrolovaným TK, ale opět vysokou TF (Julius S et al., Am J Cardiol 2012;109:685–692).

Úroveň aktivity SNS je ovlivňována mnoha faktory. Jedním z velmi známých je kouření, které vede ke zvýšené sekreci katecholaminů (Facchini FS et al., Lancet 1992;339:1128–1130). Ke zvýšení tonu SNS vede také nedostatek pohybu a s ním spojená obezita.

Více aktivovaný SNS souvisí s řadou nemocí, z nichž zřejmě nejvýznamnější jsou hypertenze a metabolický syndrom, který následně vede k rozvoji diabetu 2. typu (DM2). Vysoký tonus SNS může způsobit cévní mozkovou příhodu, progresi ischemické choroby srdeční či srdečního selhání, a také rozvoj nefrosklerózy (Julius S, Eur Heart J 1998;19 Suppl F:F14–F18).

Katecholaminy mají presorický efekt, zvyšují tedy TK i TF, mimo to působí troficky na cévy a srdce, vedou ke zvyšování hematokritu a vyšší agregaci destiček, což podporuje rozvoj trombóz. Přes rozvoj inzulinové rezistence (IR) vede nadmíra katecholaminů k rozvoji DM2. „Nevinný“ není ani systém renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), který je pomocí katecholaminů aktivován a podporuje jejich presorické i trofické účinky – ostatně angiotenzin II je velmi významným proliferačním faktorem vedoucím k hypertrofii myokardu.

Inzulinová rezistence a hodnota KV rizika

SNS se prostřednictvím již zmiňované IR váže také k akceleraci aterosklerózy a snížené fibrinolýze. KM a KV rizika jsou tak kvůli SNS velmi důkladně propojena a propletena.

Pro data dokazující toto tvrzení není třeba chodit daleko – dobře poslouží například studie PILS II, která pracovala s výsledky pacientů z ČR. Do studovaného souboru bylo zařazeno 96 zdravých dobrovolníků, z nichž bylo 47 mužů a 49 žen. Věk se pohyboval od 42 do 62 let. Zkoumána byla prevalence a charakteristika metabolického syndromu spojeného s inzulinovou rezistencí. Všem pacientům byla odebrána anamnéza, bylo provedeno fyzikální vyšetření, změřen TK, EKG a lipidogram. Zcela zásadní bylo provedení inzulinového supresního testu, kterým lze určit inzulinovou rezistenci. Ukázalo se, že jedinci s prokázanou inzulinovou rezistencí mají nejen vyšší TK, ale také TF. Její hodnota sice nepatří do metabolického syndromu, rozhodně ji ale nelze opomíjet. U osob s významnou inzulinovou rezistencí byly také naměřeny podstatně nižší hladiny hořčíku (Rosolová H et al., Metabolism 2000;49:418–420).

V doporučeních pro léčbu hypertenze je jasně uvedeno, že vysoká TF nad 80/min zvyšuje KV riziko hypertoniků. Jestli je toto tvrzení implementováno do klinické praxe, na to si musí odpovědět každý sám. Z hlediska KV rizika se snížení fyziologických hodnot TF do rozmezí 60–80 tepů/min ukazuje jako velmi žádané řešení – zatím se však ve všech učebnicích lze dočíst, že „normální“ TF je až do 90 tepů/min.

Vysoká aktivita SNS jde ruku v ruce se zvýšením aktivity RAAS. Jsou-li tyto dva systémy příliš aktivní, mohou způsobit zvýšení KV rizika i celkové mortality. Přes nárůst inzulinové rezistence vedou také ke zvýšení kardiometabolického rizika a potenciálně i k rozvoji DM2. Pro snížení aktivity SNS je nutný zdravý životní styl, a pokud to nestačí, je vhodné zvážit farmakologické ovlivnění SNS (viz rámeček níže) jednou z fixních dvojkombinací – bisoprolol + perindopril, bisoprolol + amlodipin nebo verapamil + trandolapril. Pro snížení kardiometabolického rizika je nutné nesnižovat pouze TK, ale myslet také na hodnoty TF.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXVIII. konferenci České společnosti pro hypertenzi a XXX. konferenci České asociace preventivní kardiologie ČKS v Českém Krumlově přednesla:
prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.
Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF UK a FN Plzeň