Srovnání konvenčního a SMART režimu v léčbě astmatiků

Úvodem připomeňme, že zatímco dříve byla pro pacienty s intermitentním a lehkým astmatem doporučována pouze úlevová léčba, nově GINA doporučuje při každé inhalaci beta-mimetika současně podat inhalační kortikoid (IKS). V prvním stupni léčby je preferovanou formou kombinace IKS a formoterolu dle potřeby, alternativně nízká dávka IKS po každém použití SABA. Lékaři tak v praxi mohou řešit otázku, jak postupovat u mnoha pacientů, kteří dosud užívali pouze monoterapii SABA, ale nyní by podle GINA měli být vždy léčeni kombinací úlevového léku s IKS. Na druhou stranu je známo, že s narůstajícím počtem léků klesá adherence pacientů, což může být v případě IKS u astmatiků ještě umocněno subjektivním pocitem, že aplikace protizánětlivého léku nezbavuje pacienta jeho akutních potíží. Nemocní s lehčí formou astmatu, kteří se jinak cítí subjektivně zdrávi a nejsou správně edukováni o úloze a potřebě protizánětlivé léčby, tak mohou v praxi nadužívat úlevová beta-mimetika v případě vzniku náhlých astmatických obtíží. Monoterapie SABA však kromě úlevy od potíží přináší i mnoho rizik, a proto od ní GINA ustoupila. Pro zvýšení compliance kombinované léčby IKS spolu s beta-mimetikem je výhodné doporučit oba léky v jednom inhalátoru (fixní kombinace). Pacient může tuto fixní kombinaci užívat konvenčním způsobem v rámci udržovací terapie v dávkování ráno a večer spolu s úlevovou medikací v případě potřeby nebo v tzv. režimu SMART (Single inhaler Maintenance And Reliever Therapy) nověji označovaném také jako AIR (Anti-Inflamatory Reliever therapy), při němž je fixní kombinace budesonid/formoterol užívána jako základ preventivní léčby a současně jako úlevová medikace dle potřeby pacienta. Jaké jsou mezi těmito dvěma přístupy rozdíly? U kterých pacientů raději použít konvenční léčbu astmatu a kdy spíše preferovat režim SMART (AIR)?

Rizika monoterapií SABA a LABA

V první řadě připomeňme, že hlavním cílem léčby astmatu je dostat onemocnění pod plnou kontrolu, aby pacient neměl žádné příznaky během dne i noci, měl minimální nebo žádnou potřebu záchranné medikace, mohl vést produktivní a fyzicky aktivní život s normálními nebo téměř normálními plicními funkcemi.

V praxi však velká část astmatiků optimální kontroly astmatu nedosahuje. Vedle špatně stanovené diagnózy a chybného určení tíže a úrovně kontroly astmatu je důvodem nízká adherence k pravidelnému užívání profylaktické léčby, zejména k dlouhodobé léčbě IKS. Pacienti by však měli vědět, že dlouhodobé podávání LABA v monoterapii nemá protizánětlivý účinek a může být nebezpečné, a proto dle GINA není doporučováno. Dlouhodobý bronchodilatační účinek může totiž na dlouhou dobu potlačovat symptomy nedostatečně nebo jen částečně kontrolovaného astmatu. Vynechávání protizánětlivé terapie naopak signifikantně zvyšuje riziko výskytu exacerbací a kumulace přítomnosti nežádoucích účinků LABA spočívajících v nadměrné kardiovaskulární stimulaci, která v některých případech může gradovat a být tak příčinou maligních arytmií, třesu kosterních svalů a rozvoje hypokalemie.

Pravidelné užívání SABA nebo LABA v monoterapii může být rovněž příčinou relativní refrakternosti beta-2 receptorů na bronchodilatační účinek beta-2 agonistů, což postupem času vede k signifikantnímu útlumu jejich funkce. Alarmující jsou proto výsledky průzkumu REALISE, jehož se účastnilo více než 8 000 astmatiků. Vyplývá z nich, že pouze 20 % pacientů trpících astmatem má dobrou adherenci k léčbě, vyhovující inhalační techniku a způsob zaléčení jejich obtíží je optimálně nastaven, naopak 56 % nemocných s částečnou kontrolou astmatu neužívalo svou preventivní léčbu každý den a 22 % užívalo protizánětlivé léky pouze, pokud pociťovali symptomy.

Výhody fixní kombinace IKS+LABA

Naštěstí již od roku 2000 mají astmatici k dispozici fixní kombinace IKS+LABA (2 léky v jednom inhalátoru). Vedle snížení počtu aplikovaných léků nabízí fixní kombinace IKS+LABA synergický účinek obou látek na molekulární úrovni. Přidání LABA k IKS má stejný, popřípadě lepší účinek na kontrolu astmatu než zdvojnásobení dávky IKS. Tento „steroid šetřící efekt“ fakticky umožňuje podání nižší dávky IKS a z toho plynoucí vyšší bezpečnost pacientů. Jednou z takových fixních kombinací je mimo jiné přípravek Symbicort Turbuhaler (budesonid+formoterol), který je schválen pro léčbu pacientů starších 6 let ve 3 různých silách s možností dávkování v několika léčebných režimech. Zatímco budesonid představuje složku IKS s protizánětlivým účinkem, výrazně snižujícím eozinofilii sputa, formoterol je dlouhodobě působící beta-2 mimetikum s nástupem efektu do 3 minut po aplikaci. Pro konvenční režim lze použít Symbicort Turbuhaler v balení 100 μg/6 μg (budesonid/formoterol), 200 μg/6 μg i 400 μg/12 μg. Pro režim SMART (AIR) jsou schváleny přípravky Symbicort Turbuhaler 100/6 a 200/6.

Pro koho se více hodí konvenční terapie?

Konvenční (udržovací léčba) se skládá z pravidelného užívání fixního přípravku 2× denně (1–0–1, 2–0–2) a záchranné medikace v jiném inhalátoru. Pacienti si na pravidelné užívání mohou snadno zvyknout například v souvislosti s vazbou na běžné stereotypy (čištění zubů atd.) s tím, že v případě akutních potíží mají možnost užívat úlevovou medikaci (salbutamol, ipratropium, fenoterol/ipratropium), na kterou jsou dlouhodobě zvyklí. Je proto vhodná u „konzervativnějších“ (často starších) astmatiků, kteří mají pocit, že fixní kombinace v rámci úlevové medikace dobře nefunguje a „po Ventolinu cítí větší a rychlejší úlevu“. Je však třeba myslet na to, že při indikaci více inhalačních systémů se pro zvýšení pravděpodobnosti správné inhalační techniky doporučuje používat stejnou formu inhalátoru. Pacienta je nutno také vhodné poučit, že spotřeba záchranné medikace vyšší než 2× za týden již signalizuje nedostatečnou kontrolu astmatu a znamená nutnost revize léčby.

Přednosti režimu SMART (AIR)

V režimu SMART (AIR) je používána fixní kombinace IKS/formoterol jako základ preventivní léčby. Současně je tento lék, zásluhou rychlého nástupu bronchodilatačního účinku formoterolu, používán také jako úlevová medikace. Riziko předávkování beta-mimetika zde téměř nehrozí – to proto, že zvýšené užívání LABA zároveň zvyšuje dávku protizánětlivě působícího IKS. Výhodou tohoto režimu je, že pacient užívá jen jeden inhalační systém, což zvyšuje jeho compliance, a v každé dávce léku vdechuje složku bronchodilatační i protizánětlivou. Současně se tak eliminuje nadužívání SABA se všemi jeho negativními důsledky.

Za pozornost stojí závěry relativně recentní práce (Tavakoli H et al., BMC Pulm Med 2018), podle nichž nadužívání SABA snižují zejména následující faktory: ženské pohlaví, mladší věk, správné zaléčení IKS a nejméně jedna konzultace u pneumologa. Potřebu úlevové medikace snižuje rovněž samotný režim SMART (AIR) (Buhl R et al., Respir Res 2012). K podobnému závěru došla i práce z roku 2017 (Pichler J et al., NPJ Prim Care Respir Med 2017), která potvrdila i statisticky významný pokles exacerbací u pacientů užívajících režim SMART (AIR) v porovnání s konvenční terapií. Jak dopadlo srovnání režimu SMART (AIR) vs. stejná dávka IKS a LABA ve fixní kombinaci v rámci udržovací léčby? Odpověď na tuto otázku nabídla metaanalýza publikovaná roce 2018 (Sobieraj DM et al., JAMA 2018). Z jejích výsledků mimo jiné vyplynulo, že u nemocných s režimem SMART (AIR) bylo o 32 % menší riziko exacerbací vyžadujících podání systémových kortikoidů.

V rámci individuálního vedení léčby tak režim SMART (AIR) může pacientům nabídnout následující výhody: méně exacerbací, nižší počet úlevové medikace a pouze jeden používaný inhalační systém. Jeho použití zlepšuje kontrolu a symptomové skóre astmatu a minimalizuje zatížení pacienta systémovou kortikoterapií.

Dodejme, že před podáním konkrétního typu léčby je nutné zkontrolovat pacientovy komorbidity, které by mohly být na překážku optimálnímu používání inhalátoru (například přítomnost revmatoidní artritidy).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Novinky a současná situace v léčbě astmatu 2019 v Praze přednesli:
MUDr. Dagmar Kindlová
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF MU a FN Brno-Bohunice
MUDr. Milan Sova, Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc