Proč usilovat o normoglykemii bez hypoglykemie

V poslední době dochází k odklonu od konkrétní hodnoty glykemie označující hypoglykemii, neboť u zdravých osob se příznaky nízké koncentrace glukózy v plazmě objevují při hodnotách glykemie v rozmezí 2,9–3,3 mmol/l, a hovoří se o abnormálně nízké glykemii, jež pacienta potenciálně ohrožuje na životě. U diabetiků léčených inzulinem nebo derivátem sulfonylurey nebo glinidem je podle ADA Workgroup on Hypoglycemia hranice, které je třeba věnovat pozornost, 3,9 mmol/l.

Hypoglykemie jsou relativně časté u obou typů diabetu: diabetici 1. typu prodělávají v průměru 42,9 epizod/pacienta/rok, z toho těžkých průměrně 1–1,2; u diabetiků 2. typu je zaznamenáváno průměrně 16,4 epizod/pacienta/rok, z toho 0,1 těžkých. Nicméně frekvence hypoglykemií u diabetiků 2. typu se postupně frekvenci u diabetu 1. typu přibližuje.

Reakce organismu na hypoglykemii

Fyziologická reakce zdravého člověka na pokles glykemie (přibližně kolem 3,5 mmol/l) spočívá ve snížení sekrece inzulinu a zvýšení sekrece glukagonu a adrenalinu (sympatoadrenální kontraregulace), což se pak projeví aktivací sympatiku (pocení, palpitace, anxieta, třes, hlad, bledost). Neuroglykopenické příznaky se objevují později (cca při hodnotách < 2,5 mmol/l) a mohou se projevovat jako zmatenost, amentní stavy, poruchy vědomí, chování, koordinace, koncentrace a zraku, křeče a parézy. Následně se může rozvinout až kóma a trvalé poškození CNS.

U diabetiků při hypoglykemii nastávají obdobné reakce jako u zdravého člověka, práh pro rozvoj sympatoadrenálních a neuroglykopenických příznaků se však posunuje směrem dolů. U diabetiků také zcela chybí snížení sekrece inzulinu a zvýšení sekrece glukagonu, proto vše závisí na sekreci adrenalinu. K té dochází opožděně, takže práh pro sympatoadrenální příznaky může být ještě níže, než se objeví příznaky neuroglykopenické. Pokud je tento stav podmíněn opakovanými hypoglykemiemi (což je nejčastější), označuje se jako autonomní selhání podmíněné hypoglykemií (HAAF – hypoglycemia-associated autonomic failure). Tento stav je spojen jak s poruchou kontraregulace, tak s poruchou rozpoznávání hypoglykemie.

Autonomní selhání podmíněné hypoglykemií se vyvíjí postupně a jeho stupeň není konstantní, přičemž platí, že schopnost rozpoznávat hypoglykemie se zhoršuje okamžitě po každé hypoglykemii (zhoršení přetrvává 48 hodin) a že každá hypoglykemie zvyšuje riziko vzniku další hypoglykemické epizody (riziko iatrogenní hypoglykemie narůstá 25krát). Naopak pokud se podaří po dobu 2–3 týdnů zabránit výskytu hypoglykemií i za cenu udržování vyšší hodnot glykemie, schopnost rozpoznávat hypoglykemie i odpověď adrenalinu se u postižených výrazně zlepšují.

Rizikové faktory hypoglykemie

Za rizikové faktory hypoglykemie u diabetika léčeného inzulinem, deriváty sulfonylurey nebo glinidy se považují jednak relativní nebo absolutní nadbytek inzulinu (nepřiměřeně vysoká dávka inzulinu či perorálního antidiabetika), nedostatečný příjem sacharidů či vynechání jídla, vyšší fyzická zátěž, alkohol (léky) či pokles renálních funkcí, ale také všechny faktory vedoucí k uvedenému HAAF – absolutní nedostatek inzulinu (pankreatogenní diabetes, DM1 s negativním C-peptidem),  těžká hypoglykemie v anamnéze, opakované hypoglykemie (riziko roste ve spánku a po fyzické aktivitě), příliš agresivní léčba DM (s nižším HbA_1c a nižšími cílovými hodnotami glykemie) a také některé další faktory (nádory, cirhóza jater atd.).

Z klinického pohledu hypoglykemie jednak limitují snahy o dosažení cílové kompenzace, ale především zvyšují mortalitu a morbiditu, a konečně snižují kvalitu života nemocných. Nemocní s diabetem mají obavy zejména z nočních hypoglykemií. Z dotazníkových šetření International Diabetes Federation (IDF) vyplývá, že obavy z noční hypoglykemie má až 90 % diabetiků. Tento strach pak ovlivňuje způsob léčby nejméně u poloviny pacientů (redukce či vynechávání dávek inzulinu, posun aplikace, zvýšený příjem jídla před spaním). Přitom diabetici většinou noční hypoglykemie lékaři nehlásí a nediskutují s ním o nich (49 % nikdy); nejčastěji proto, že podceňují jejich význam.

Přitom výskyt nepoznaných (asymptomatických) hypoglykemií je u diabetiků léčených inzulinem relativně častý – při sledování pomocí kontinuální monitorace glukózy (CGM) byly zaznamenány u 63 % pacientů s diabetem 1. typu (DM1) a u 47 % pacientů s diabetem 2. typu (DM2), přičemž 83 % hypoglykemií detekovaných CGM nebylo nemocnými s DM2 vůbec registrováno. K 54–74 % asymptomatických hypoglykemií pak dochází v nočních hodinách, kdy je pacient většinou nezaznamenává.

Hypoglykemie a její klinické dopady

Vztah mezi výskytem hypoglykemií a rizikem akutních kardiovaskulárních příhod (srdeční selhání, tachykardie, fibrilace síní a další poruchy srdečního rytmu) je již poměrně známý. Připomeňme, že křivky mortality v závislosti na kontrole glykemie (HbA_1c) mají tvar písmene J při léčbě metforminem a sulfonylureou, respektive U při léčbě inzulinem (Currie CJ et al., Lancet 2010). Retrospektivní observační studie (n = 860 845), testující asociaci mezi hypoglykemickými epizodami a akutními kardiovaskulárními příhodami (Johnston SS et al., Diabetes Care 2011), také ukázala, že těžkou hypoglykemii mělo v průběhu sledování po dobu 1 roku 3,1 % diabetiků 2. typu a že u nich bylo oproti nemocným bez hypoglykemie riziko akutní kardiovaskulární příhody vyšší o 79 %!

Na druhém místě mezi důsledky hypoglykemií jsou komplikace související s CNS a mozkem, které mají různé projevy až po kognitivní dysfunkce, demenci a poškození mozku. Důsledkem hypoglykemie jsou také poruchy lokomočního systému a poměrně nedávno byla rovněž potvrzena souvislost mezi diabetem a endoteliální dysfunkcí, poruchami hemokoagulace a aterosklerotickými změnami tepen.

Podceňovat nelze ani vliv hypoglykemie na kvalitu života. Výskyt hypoglykemií je totiž u diabetiků spojen se zvýšenou mírou deprese, úzkosti, nespokojenosti s léčbou a častými návštěvami lékaře, přičemž i lehké hypoglykemie snižují pracovní výkonnost, zvláště pokud k nim dochází v nočních hodinách.

Jak snížit riziko výskytu hypoglykemií

K prevenci hypoglykemií pak může přispět edukace (včetně fyzické aktivity), častější monitorace glykemií (i v nočních hodinách), volba bezpečnějších antidiabetik (inzulinová analoga, metformin, analoga GLP-1, gliptiny, glifloziny), používání inzulinových pump se senzorem pro kontinuální monitoraci glukózy (CSII + CGM) a v indikovaných případech izolovaná transplantace pankreatu nebo Langerhansových ostrůvků.

Obecně lze říci, že prevence hypoglykemií by měla být zásadním požadavkem při léčbě diabetiků. V terapii se doporučuje preferovat antidiabetika s nižším rizikem vyvolání hypoglykemie a využívat možnost kontinuální monitorace glukózy.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 25. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP v Brně přednesla:
prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. 
Centrum diabetologie IKEM, Praha