Kontroverze v doporučeních pro léčbu srdečního selhání

Které nové léčebné možnosti mohou kardiologové využít v léčbě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí a kdy se dočkáme úhrad účinných léků i pro pacienty se zachovalou ejekční frakcí? Proč nepodceňovat časnou diagnostiku srdečního selhání a podporovat selfmonitoring takto nemocných? Na tyto i další otázky jsme se zeptali prof. MUDr. Lenky Špinarové, Ph.D., FESC, a prof. MUDr. Jindřicha Špinara, CSc., FESC, z I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně.

Co by neměli ambulantní kardiologové v recentních doporučených postupech ESC pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání přehlédnout?

V první řadě je třeba připomenout, že podle recentních doporučení se mezi hlavní pilíře léčby chronického srdečního selhání vedle inhibitorů systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), beta-blokátorů a antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA) zařadily také glifloziny, které však byly do klinické praxe nejprve schváleny jako antidiabetika a také jejich úhrada byla dlouho vázána na léčbu diabetu. To se letos změnilo, protože glifloziny získaly i „kardiologickou“ úhradu – dapagliflozin od 1. března 2022 a empagliflozin od 1. května 2022, a tak je mohou kardiologové sami pacientům se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí bez problémů předepisovat, ať už jde o diabetiky či nediabetiky. Tím se nová doporučení v tomto ohledu naplno promítají do naší klinické praxe.

Z praktického hlediska kolegové jistě ocení, že se glifloziny, na rozdíl od dalších tří základních lékových skupin, nemusejí titrovat, protože se podávají v jedné dávce všem pacientům. Stačí pacienta po 14 dnech od zahájení této léčby pozvat na kontrolu, abychom se přesvědčili, jak ji toleruje. Odpadá tak nutnost častých dalších kontrol spojených s postupnou titrací. Další praktickou výhodou gliflozinů je jejich univerzálnost, protože se dají použít téměř u všech pacientů bez ohledu na fenotyp srdečního selhání a přítomnost dalších komorbidit. Díky jejich pleiotropním účinkům mohou z těchto léků profitovat prakticky všichni pacienti se srdečním selháním, čím se výrazně zjednodušuje léčba ve smyslu „one size fits all“.

Podávání gliflozinů bylo nejprve testováno u pacientů se sníženou ejekční frakcí. Přibývá však důkazů, že jsou efektivní též u nemocných se zachovalou ejekční frakcí…

Podle aktuálních evropských doporučení by se glifloziny zatím měly podávat pouze pacientům s redukovanou ejekční frakcí, nicméně v den publikace ESC Guidelines byly zveřejněny i výsledky studie EMPEROR-Preserved s empagliflozinem, která prokázala jeho pozitivní účinky i u léčby srdečního selhání se zachovalou a středně sníženou ejekční frakcí (HFpEF a HFmrEF). Proto jsou v nejnovějších amerických guidelines glifloziny doporučovány již pro všechny skupiny pacientů se srdečním selháním, včetně HFmrEF a HFpEF.

Podle předběžných výsledků studie DELIVER, zveřejněných začátkem května 2022 v tiskové zprávě firmy AstraZeneca, se totiž zdá, že také dapagliflozin dokáže snižovat riziko kardiovaskulární mortality a zhoršení srdečního selhání u pacientů s ejekční frakcí větší než 40 %. Podrobné výsledky této studie však budou prezentovány až na nadcházejícím kongresu ESC.

Dá se tak očekávat, že k indikaci gliflozinů u pacientů s HFmrEF a HFpEF vyjdou v nejbližší době tzv. Consensus and Position Papers, a časem by se měly závěry nejnovějších studií promítnout i do preskripčních omezení.

A v jakém časovém horizontu se dá tato změna v klinické praxi očekávat?

Schválení „kardiologické“ úhrady pro pacienty se zachovalou ejekční frakcí je bohužel ještě relativně vzdálené, protože nejprve musí být tato indikace oficiálně zakotvena v evropských i českých národních doporučeních, a následně se musí dokončit řízení o schválení této úhrady v SÚKL. Diabetikům se srdečním selháním a ejekční frakcí větší než 40 % lze ale glifloziny předepsat už nyní, v rámci „diabetické“ úhrady ve spolupráci s diabetologem.

Když se bavíme o praktických aspektech léčby glifloziny, můžete upřesnit, jak by v praxi mělo probíhat jejich podávání v terapii nemocných s HFrEF v kontextu léčby dalšími základními lékovými třídami?

V aktuálních doporučeních jsou zmíněny čtyři lékové skupiny, tzn. inhibitory RAAS, beta-blokátory, MRA a glifloziny, jako čtyři rovnocenné základní pilíře léčby HFrEF, současně autoři také zmiňují, že glifloziny by měly být podány pacientovi, který už je léčen třemi ostatními léky, avšak detailní algoritmus chybí.

Z důvodu splnění úhradových kritérií by se podle mého názoru u dekompenzovaného pacienta mělo začít blokádou RAAS, beta-blokátorem (pokud jej toleruje) a MRA. Na další kontrole po propuštění z nemocnice přibližně za 14 dnů je už možné uvažovat o podání gliflozinu. Máme totiž k dispozici pozitivní data ze studií, ve kterých byly glifloziny podávány velmi časně po hospitalizaci pro dekompenzaci srdečního selhání. Dá se tedy říci, že z odborného hlediska není potřeba podávání gliflozinů zbytečně oddalovat, je však nutné dodržet dané úhradové podmínky.

Které další nadějné léky mohou kardiologové v blízké budoucnosti očekávat v léčbě srdečního selhání?

Když necháme stranou glifloziny, tak další nadějnou molekulou je vericiguat. Jde o aktivátor solubilní guanylát cyklázy, o níž je zatím dokončena pouze jedna velká studie, z čehož vyplývá síla doporučení IIb, tedy „může být“ zvážen k add-on základní léčbě. V kontextu kombinační terapie čtyřmi základními pilíři terapie HFrEF a eventuálně diuretiky podanými pro symptomatickou úlevu není proto pozice vericiguatu v algoritmu léčby zatím příliš silná. Dá se očekávat, že poměrně limitující bude i jeho cena. Uplatnění najde zejména v dalších úrovních léčby u dekompenzovaných nemocných, u nichž se vyčerpají terapeutické možnosti základních tříd léků.

V nových doporučeních je zmíněn také omecamtiv mecarbil, jehož pozice je ještě slabší než v případě vericiguatu, protože zatím nemá ani jednu mortalitní studii a dosavadní data nejsou tak přesvědčivá.

Dalším nadějným lékem u nemocných se srdeční transtyretinovou amyloidózou je tafamidis. V guidelines je uveden ve třídě doporučení I a také na našem pracovišti s ním máme dobré zkušenosti díky tomu, že jsme se účastnili klinické studie s tímto lékem. Větší dostupnost této terapie v klinické praxi zatím brzdí absence jasně stanovené úhrady.

U pacientů s chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí byl také prokázán pozitivní vliv intravenózního podávání karboxymaltózy železa. Recentní doporučení proto uvádějí, že by její podání mělo být zváženo u symptomatických nemocných s ejekční frakcí menší než 50 %, nedávnou hospitalizací a definovaným deficitem železa.

Obsahují nové guidelines pro srdeční selhání nějaké překvapivé či kontroverzní části?

V novém doporučeném postupu došlo v rámci inhibice RAAS k upozadění sartanů na úkor inhibitorů ACE/ARNI. Pro praxi z toho vyplývá, že při intoleranci inhibitoru ACE by měl pacient v druhé linii dostat rovnou ARNI, přičemž sartany se posunuly až do třetí linie.

V guidelines také není výslovně zmíněn oblíbený inhibitor ACE perindopril, který byl součástí všech doporučení pro léčbu srdečního selhání až do roku 2016. V následujících evropských guidelines již autoři perindopril v doporučeních neuváděli s tím, že nemá mortalitní studii, striktně zaměřenou na pacienty se srdečním selháním, navzdory tomu, že u této populace nemocných byl prokázán jeho pozitivní efekt v jiných studiích.

Vzhledem k poměrně velké oblibě perindoprilu se nabízí otázka, zda ho mohou kardiologové pacientům se srdečním selháním nadále předepisovat, když v novém doporučeném postupu není výslovně uveden.

Pro podávání perindoprilu pacientům se srdečním selháním existuje dostatečná opora v datech evidence-based medicine, což je navíc v souladu s našimi vlastními dobrými zkušenostmi s touto léčbou. Dle mého názoru proto není nutné na dosavadní praxi nic měnit. To je také důvod, proč perindopril na našem pracovišti dále u pacientů se srdečním selháním používáme, ať už v rámci dlouhodobě zavedené terapie nebo u nově diagnostikovaných pacientů.

V poslední době se také hovoří o potřebě větší individualizace léčby, zohledňující i další onemocnění, která se u pacientů se srdečním selháním často vyskytují. Jak by v praxi měla vypadat léčba „šitá na míru“ podle komorbidit a preferencí pacienta?

Individualizaci farmakologické léčby HFrEF na základě „fenotypizace“ se věnuje konsenzus publikovaný v roce 2021 Heart Failure Association a také nové guidelines. Při výběru terapie by měl lékař podle výše krevního tlaku, srdeční frekvence, funkce ledvin či přítomnosti fibrilace síní určit pacientův fenotyp a na základě toho vybrat nejvhodnější léčbu. Například při poruše ledvinných funkcí lze většinu hlavních lékových skupin podávat bez omezení jen do hodnot odhadované glomerulární filtrace (eGFR) větších než 30 ml/min. Při pokračující progresi onemocnění ledvin by se měla upozaďovat blokáda RAAS a také MRA, které je možné podávat do hodnoty eGFR 30 ml/min a je-li kalemie do 5 mmol/l. Při nižších hodnotách eGFR (do eGFR ≥ 20 ml/min, popř. 25 ml/min) lze podávat glifloziny (v nezměněné dávce) a také nízkou dávku sakubitrilu/valsartanu (jen 24/26 mg 2× denně).

Dá se tedy říci, že i když máme podle algoritmu léčby čtyři rovnocenné lékové skupiny v první linii terapie, automaticky to neznamená unifikaci léčby. Ambulantní lékaři by naopak měli pro každého pacienta individuálně vybrat nejvhodnější lékovou kombinaci podle jeho fenotypu.

Odhaduje se, že skutečné počty pacientů s HF jsou větší než uváděná 2–3 % populace. Jak zlepšit diagnostiku srdečního selhání a záchyt těchto pacientů v terénu?

Není třeba připomínat význam dobře odebrané anamnézy, která lékaře v terénu upozorní na symptomy a známky srdečního selhání. Další dvě klíčové součásti diagnostického procesu jsou stanovení natriuretických peptidů a echokardiografie, které objektivizují míru srdeční dysfunkce. Je však třeba konstatovat, že stanovování natriuretických peptidů není v terénní praxi mimo kardiologické ambulance, zejména u praktiků či internistů, dostatečně využíváno. Přitom jde o jednoduché vyšetření s vysokou negativní prediktivní hodnotou. Také echokardiografie by měla být v terénní praxi relativně dostupná pro všechny pacienty s podezřením na srdeční selhání. Provádějí ji sice jen kardiologové, ale čekací doba na toto vyšetření by měla být minimální.

Jaký význam má časná diagnostika srdečního selhání pro samotného pacienta a jeho další prognózu?

Časná diagnostika srdečního selhání umožní hlavně podání účinné léčby, která snižuje nejen riziko hospitalizací, ale také kardiovaskulární i celkovou mortalitu nemocných. Kromě přínosů pro pacienta pak například snížení počtu hospitalizací pro dekompenzaci srdečního selhání významně redukuje i náklady na intenzifikaci léčby a pobyt nemocného v nemocnici.

Nová doporučení také kladou důraz na motivování pacienta k většímu dodržování režimových opatření a provádění selfmonitorigu tělesné hmotnosti, jejíž vzestup může být indikátorem retence tekutin. Ze stejného důvodu by si měli nemocní také měřit obvod pasu. Užitečné je i pravidelné domácí měření krevního tlaku a tepové frekvence, podle kterých se provádí zmíněná individualizace kombinační terapie srdečního selhání. Časem se jistě více rozšíří i možnosti telemonitoringu, díky kterému bude moci pacient bez zbytečného prodlení konzultovat náhlé změny svých tělesných a hemodynamických parametrů s lékařem. Užitečná by jistě byla též možnost „domácího“ měření natriuretických peptidů, podle kterých by se dále mohla upravovat léčba, a to i v situaci, kdy pacient ještě subjektivně necítí známky dekompenzace.

V neposlední řadě vede časné stanovení diagnózy srdečního selhání k tomu, že pacienti následně ochotněji přizpůsobují svůj životní styl a režim svému onemocnění, čímž oddalují jeho progresi.

MUDr. Tomáš Novotný