Vhled českých klinických onkologů do managementu léčby pokročilého HR+/HER2– karcinomu prsu

„Plán B“ po selhání inhibitoru aromatázy a inhibitoru CDK4/6 v první linii

První diskutované téma se týkalo nejčastější volby druhé linie léčby po selhání prvoliniového kombinovaného režimu složeného z inhibitoru aromatázy a inhibitoru CDK4/6. Odpovědi se ujala M. Palácová: „Po selhání inhibitorů CDK4/6 a inhibitoru aromatázy v první linii se snažím u pacientek s limitovanou chorobou, která je klinicky asymptomatická, pokračovat v hormonální monoterapii fulvestrantem a v další linii pak podávám everolimus s exemestanem. U pacientek s rychlou akcelerací nemoci však volím rovnou dvojkombinaci everolimusu s exemestanem. Vždy se pak snažím, pokud je to možné, vyhnout chemoterapii.“

Jak léčit COVID-19 pozitivní nemocné?

Velmi aktuální byla další otázka týkající se strategie přístupu k pacientům, kteří jsou COVID-19 pozitivní. Liší se v této covidové době nějak management léčby nemocných? Z odpovědi M. Palácové jasně vyplynulo, že infekce virem SARS-CoV-2 hraje u pacientek s karcinomem prsu poměrně velkou roli při výběru vhodné léčby s ohledem na její toxicitu. Jak může být tato volba ovlivněna, demonstrovala na kazuistice pacientky sledované v její ambulanci: „Tato žena byla v druhé linii léčena kombinací inhibitoru CDK4/6 s fulvestrantem a došlo u ní k progresi choroby. Současně byla v té době hospitalizována s příznaky COVID-19, kde dominoval kašel a febrilie a na CT i po měsíci od odeznění příznaků infekce přetrvával obraz mléčného skla. Původně byla do další linie plánována kombinace everolimusu s exemestanem. Nicméně kvůli určitému riziku vzniku intersticiální pneumonie v souvislosti s léčbou everolimusem jsem se po dlouhém zvažování nakonec rozhodla indikovat chemoterapii, která má menší imunosupresivní účinky než everolimus.“

Otázka personalizované medicíny a biomarkerů u karcinomu prsu

Krátce se diskuse dotkla personalizované medicíny a biomarkerů. U karcinomu prsu bylo schváleno sekvenování, zároveň ale v tumoru probíhá selekční tlak indikované léčby, a biologická povaha nádoru se tedy v čase mění. Jak vyplynulo z proběhlé debaty, řešením do budoucnosti a možným standardním postupem by mohlo být sekvenování genomu karcinomu při každé progresi. Dle výsledků by se pak indikoval nejvhodnější další postup.

Sekvence léčby HR+/HER2– karcinomu prsu s germinální mutací BRCA 1/2

Poslední dotaz navazoval na prezentaci P. Tesařové a týkal se sekvence léčby u pacientek s HR+/HER2– karcinomem prsu s prokázanou germinální mutací BRCA 1/2. „Hlavní faktor, který sekvenci terapie u těchto pacientek aktuálně určuje a bude určovat i do budoucna, je úhrada přípravků z veřejného zdravotního pojištění. Inhibitory PARP jsou v současné době hrazeny pouze přes tzv. paragraf 16, což s sebou na jednu stranu přináší určitou volnost s ohledem na linii léčby, ve které jsou indikovány, na druhou stranu je ale schválení této úhrady velmi nejisté a záleží na benevolenci konkrétního revizního lékaře,“ nastínila dnešní realitu P. Tesařová a pokračovala úvahou týkající se blízké budoucnosti: „V současnosti probíhá jednání o trvalé úhradě pro olaparib, kde mu bude pravděpodobně dedikována první linie. Vznikne tím určité napětí mezi volbou jiných léčebných možností – inhibitorů CDK4/6 u hormonálně senzitivních a imunoterapie u triple negativních nádorů prsu. Tato limitace by tedy byla velmi nešťastná, protože si tím zavřeme dveře k jiným alternativám terapie.“

A jaká by tedy byla ideální sekvence terapie u pacientky s HR+/HER2– metastatickým karcinomem prsu s mutací BRCA1, která dosud nebyla léčena, pokud bychom nehleděli na podmínky úhrady jednotlivých přípravků? V takovém případě by P. Tesařová indikovala v první linii inhibitor CDK4/6 s hormonální léčbou a při progresi by pak přistoupila k inhibitoru PARP.

Redakčně zpracováno z diskuse, která proběhla na 44. brněnských onkologických dnech 14. 10. 2020.