Jak zvýšit počet „spolupracujících“ kuřáků s CHOPN?

V naší populaci kouří přibližně 30 % jedinců ve věku nad 15 let, tedy cca 2 200 000 osob, přičemž závislostí na tabáku (diagnózou F17) trpí 80–90 % z nich, což představuje nejméně 1,75 milionu nemocných. Závislost na tabáku je příčinou každého 6. úmrtí v ČR a souvisí s nemocemi celého těla, kromě kardiovaskulárních chorob hraje kouření významnou roli i při vzniku CHOPN a dalších respiračních onemocnění. Problém s kuřáky, jež se lékař snaží kouření odnaučit, spočívá především v tom, že při tom většinou nejsou ochotni spolupracovat. Ideální by bylo, kdyby na výzvu lékaře „Přestaňte kouřit!“ pacient kývl a řekl „OK!“ K takovému ideálu máme ovšem velmi daleko a důvodů této skutečnosti je velice mnoho.

Problém kuřáků – pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) je o to složitější, když se kouření druží ještě s depresí, kterou dále potencují neúspěšné pokusy o skoncování s cigaretami. Pokud se CHOPN u kuřáků pojí s depresí, významně to snižuje také míru spolupráce kuřáka s lékařem. Platí, že kuřáci mají častěji CHOPN; pacienti s CHOPN mají častěji depresi; depresivní pacienti kouří asi 2× častěji než ostatní populace; kuřáci mají častěji depresi (psychiatrická diagnóza se u nich vyskytuje až ve 40 %, deprese je u nich nejčastější); kouření nejen nepomáhá při depresi (to je mýtus), ale naopak ji zhoršuje. Současně platí, že i když obecně adherence k léčbě CHOPN časem klesá, u depresivních pacientů s CHOPN je tento pokles ještě významně vyšší. Přitom netřeba zdůrazňovat, že čím vyšší adherence k medikaci CHOPN i deprese, tím méně návštěv pohotovosti i méně hospitalizací pro akutní exacerbace CHOPN. Přestat kouřit je tedy pro nemocné s CHOPN zásadní, úspěšnost těchto snah je však bez odborné pomoci minimální.

Nezapomínat na krátkou intervenci a 3 motivační otázky

U svých pacientů – kuřáků by proto měli lékaři všech odborností (nejen pneumologové či alergologové) vždy provést alespoň krátkou intervenci, kterou lze zvládnout za 10 sekund až 10 minut. Označuje se zkratkou 3A a zahrnuje: dotaz na kouření (ASK), doporučení přestat kouřit (ADVISE – informaci, že poradenství/intervence a léky mohou pomoci) a nabídku možností léčby (ASSIST – v případě nedostatku času lze předat pacientovi jen příslušný leták). Krátkou intervenci je vhodné doplnit ještě základním motivačním rozhovorem, který vychází ze tří otázek („Jak důležité je pro mne přestat kouřit?“ „Jak si věřím, že to dokážu?“ „Jak jsem připraven právě teď přestat kouřit?“), přičemž pacient se sám oboduje na libovolné škále, např. od 1 do 10. Bez ohledu na konkrétní bodové hodnocení pacienta by však lékař měl vždy výsledek komentovat pozitivně, např. „To je dobře, že v této otázce se cítíte na tři body a ne jen na jeden. Co by bylo potřeba udělat pro to, aby se vaše motivace ještě trochu zvýšila?“. Odborníci radí vyvarovat se ultimativních komentářů typu, „Když máte CHOPN, musíte bezpodmínečně přestat kouřit. Jak je možné, že snaha o zanechání kouření pro vás není na prvním místě?“.

Co zahrnuje intenzivní léčba závislosti na tabáku

Dlouhodobou intenzivní léčbu nabízejí kuřákům, kteří se snaží s nikotinismem přestat, centra pro závislé na tabáku. Terapie začíná screeningovou návštěvou se základním vyšetřením (cca 1 hod), pokračuje intervencí (cca 2 hod) a poté kontrolními návštěvami (v průměru 6× za rok cca 30 min). Pacienti jsou sledováni po dobu jednoho roku od poslední cigarety. Podstatné je, že ti, kdo neuspějí na první pokus, nejsou označováni jako nespolupracující. Snahou pracovníků centra je nikdy nikomu nevyčítat, že se mu zatím skoncovat s kouřením nepovedlo (platí zásada, „dokud chcete přestat, jste tu dobře“). Úspěšnost intenzivní léčby závislosti na tabáku lze obecně označit za velmi dobrou, přesto se pohybuje „jen“ do 40 %, např. z celkem 4 658 pacientů Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze po jednom roce od intervence nadále abstinovalo (s CO validizací) 1 834 (39,4 %) osob, avšak ke kouření se vrátilo 2 824 (60,6 %). Nepřekvapí, že při užití medikace jsou výsledky signifikantně lepší – po roce od intervence nekouří s pomocí medikace 73,8 %, bez medikace pouhých 17,2 % osob.

Význam krátké intervence v praxi

Proč je tedy tak důležité nezapomínat na krátkou intervenci u všech kuřáků při každé návštěvě zdravotnického zařízení, když existují specializovaná centra, která se na léčbu závislosti na nikotinu specializují? Odpověď nabízejí statistiky: z 2,2 milionu kuřáků v ČR by podle vlastního vyjádření cca 70 % (1,4 milionu) raději nekouřilo, přičemž cca 32 % (640 000) to každý rok zkouší, v naprosté většině však bez jakékoli pomoci či asistence. Úspěšnost těchto snah je velmi malá. Po 1 roce nekouří jen cca 5 % z těch, kteří zkoušejí zanechat kouření bez odborné pomoci. V případě, že kuřáci zkoušejí přestat s pomocí odborné intervence a intenzivní léčby v rámci centra pro závislé na tabáku, dosahuje úspěšnost téměř 40 %. Pokud by se takové péče dostalo všem, kteří chtějí přestat kouřit, tak by každoročně generovala cca 250 000 exkuřáků. Problém spočívá v tom, že kapacita specializovaných center v celé ČR představuje jen cca 1 000 pacientů za rok, což při 40% úspěšnosti znamená pouhých 400 nově abstinujících.

Zmíněná krátká intervence je sice výrazně méně efektivní (má cca 10% úspěšnost) než intenzivní léčba, ale při počtu 640 000 osob, jež se o abstinenci snaží, by po jednom roce mohla přinést 64 000 exkuřáků, tedy řádově mnohem více, než umožňují současné kapacity specializovaných center pro závislé na tabáku.

Bezpečnost farmakoterapie závislosti na tabáku

Praxe i výsledky studií (např. studie EAGLES) dokazují, že léků pomáhajících s odvykáním kouření (vareniclin, bupropion, nikotinové náplasti – NTN) není třeba se nijak obávat ani u pacientů s CHOPN a psychiatrickou diagnózou (poruchy nálad včetně velké deprese a bipolární afektivní poruchy, úzkostné stavy včetně panické poruchy, psychotické stavy, schizofrenie a schizoafektivní poruchy, hraniční poruchy pozornosti). Při podávání této farmakoterapie nebyly prokázány žádné závažné neuropsychiatrické nežádoucí účinky, a to ani u psychiatrických nemocných. Jinak řečeno, výmluva, že pacient nemůže přestat kouřit jen proto, že má depresi či jinou psychiatrickou komorbiditu, je nepřijatelná, a nenabízet léčbu závislosti na tabáku psychiatricky nemocným je neetické.

Ani elektronické cigarety nejsou zcela bez rizika

U kuřáků, kterým se navzdory intervenci nedaří zanechat kouření, může být řešení tzv. harm reduction strategie za pomoci alternativního užívání tabáku, např. v podobě elektronických cigaret (EC). Ty dodávají uživatelům současně nikotin i behaviorální náhradu kouření bez škodlivin vznikajících při kouření cigaret.

Jak správně reagovat na dotazy pacientů týkajících se EC? V první řadě je třeba připomenout, že existuje EBM léčba (intervence + vareniclin, NTN a bupropion), která je nejlepší cestou k zanechání kouření. V případě její neúspěšnosti však představuje užívání EC lepší alternativu než samotné kouření cigaret, i když ani EC nejsou zcela bezrizikové, jak se mnozí kuřáci, ale i někteří lékaři domnívají. Toto riziko je však podstatně menší (cca o 95 %) než u kouření cigaret. Platí, že v rámci pomoci s odvykáním kouření bývají novější metody EC účinnější (dosahují rychlejšího vstřebávání nikotinu) než tzv. cigarette-like vaporizéry, a také že denní užívání EC je v tomto ohledu účinnější než občasné. Použití klasické farmakoterapie ještě účinnost odvykání při používání EC dále zvyšuje.

Závislost na tabáku je nemoc, která zasluhuje léčbu

Současně je třeba připomenout, že závislostí na tabáku trpí cca 80–90 % kuřáků. Jedná se o diagnózu F17 podle 10. mezinárodní klasifikace nemocí WHO (Léčba poruch duševních a poruch chování způsobených užíváním tabáku). Lze tedy říci, že „kouření“ je nemoc, na niž existuje účinná, jednoduchá a levná terapie (v porovnání s léčbou pozdních komplikací), která by měla být kuřákům nabízena a být dostupná.

V souvislosti s intenzivní léčbou závislosti na tabáku pak mohou pneumologové a někteří další ambulantní specialisté i praktici nasmlouvat u zdravotních pojišťoven a vykazovat dva výkony:

• vstupní intervence v trvání 60 minut (kód 25501)
• kontrolní návštěva v trvání 30 minut (kód 25503)

Nepřestávat přestávat kouřit

Odborníci doporučují akceptovat kuřáctví jako chronické relabující onemocnění a každý pokus přestat považovat za dobrý. Uvádí se, že v průměru je úspěšný až pátý pokus. Platí přitom, že přestat kouřit je jako naučit se jezdit na kole – poprvé a někdy i podruhé člověk spadne, ale potřetí už udrží rovnováhu. Důležité je nepřestávat přestávat. Lékař by se měl na kouření vždy ptát empaticky, aby měl pacient důstojnou možnost přiznat, že kouří, a neprohlubovalo to jeho depresi, která následně jen zhoršuje pravděpodobnost úspěchu při pokusu o zanechání kouření.

Více informací lze nalézt na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku – www.slzt.cz.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci při příležitosti Světového dne CHOPN přednesla:
prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.
Centrum pro závislé na tabáku, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze