Přerušovat, či nepřerušovat? To je, oč tu běží…

Jsou kardiologové agresivnější než jejich kolegové v jiných medicínských oborech? Během XXVII. výročního kongresu České kardiologické společnosti vystoupil se sdělením o problematice periprocedurální antikoagulace a jejího případného vysazování či přemosťování prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, z Kliniky kardiologie IKEM v Praze. Uvedl mimo jiné i odkazy na evidence-based data k této problematice a zastavil se u několika typů nejčastěji prováděných intervenčních zákroků. A samozřejmě též u doporučení pro tuto léčbu.

„Při chirurgických výkonech realizovaných u pacientů s antikoagulační léčbou jistě určité riziko krvácení hrozí. S moderními antikoagulancii by se riziko krvácení na nepřerušené perioperační antikoagulaci oproti minulosti pravděpodobně nijak zvyšovat nemělo,“ zahajuje své vystoupení na brněnském kongresu J. Kautzner. Se zrakem upřeným na obrazovku pokračuje: „Je dozajista dobré vědět, u kterých operací je toto riziko vyšší a u kterých naopak nižší. Doporučuji všem kolegům nastudovat si, které intervence jsou v tomto ohledu spojeny s minimálním, které s malým a které s vysokým rizikem,“ a přidává odkazy na konkrétní literaturu (Steffel J et al., Eur Heart J 2018; Čihák R et al., Cor et Vasa 2018).

K chirurgickým zákrokům spojeným s minimálním rizikem vzniku hemoragií patří například menší dentální intervence (extrakce 1–3 zubů, incize abscesu, parodontální chirurgie apod.), k málo rizikovým intervencím (tedy s méně častým výskytem nebo s malým klinickým významem) se řadí mimo jiných biopsie prostaty nebo močového měchýře, elektrofyziologická vyšetření nebo katetrizační ablace (kromě komplexních výkonů) či implantace kardiostimulátoru/pacemakeru (nejsou-li přítomny kongenitální vady srdce) a k vysoce rizikovým výkonům jsou řazeny chirurgické výkony v oblasti hrudníku, břišní dutiny, velké ortopedické operace, biopsie ledviny nebo jater, popřípadě i diagnostická lumbální punkce, eventuálně spinální anestezie.

„V současných doporučeních jsou již zahrnuta i přímá antikoagulancia (DOACs) a například u zákroků s vysokým rizikem krvácení se uvádí, že by se jejich poslední dávka měla pacientovi podat 48 hodin nebo déle před výkonem,“ uvádí J. Kautzner a zmiňuje i doporučení pro warfarinovou léčbu (vysazení při poklesu hodnoty mezinárodního normalizovaného poměru – INR pod 1,5). „Naopak výkony s minimálním rizikem mohou být provedeny i s nepřerušeným warfarinem nebo 12–24 hodin po posledním užití DOACs,“ osvěžuje přítomným paměť přednášející.

Neboli jaký je konsenzus?

„Konsenzus odborníků tedy známe a nyní již jej máme podpořený i výsledky studie PAUSE, která se věnovala nemocným podstupujícím elektivní chirurgický nebo intervenční výkon, vyžadující přerušení antikoagulační léčby DOACs,” představuje ve svém sdělení J. Kautzner tuto zajímavou práci (Douketis J et al., Blood 2018).

Ve zmiňovaném klinickém hodnocení byly (ve 23 studijních centrech) zařazeny 3 kohorty subjektů (n = 3 000), léčené různými DOACs v rámci prevence cévní mozkové příhody u fibrilace síní a podstupující intervenční zákrok (ve 33,5 % případů s vysokým rizikem krvácení). Analýzou dat se zjistilo, že výskyt větších krvácení do 30 dní byl jen málo častý (0,9–1,85 %) a tromboembolismus ještě vzácnější (0,16–0,6 %).

„Přitom více než 90 % nemocných vykazovalo v době výkonu minimální nebo i nulovou hladinu léku, a je tedy zřejmé, že vysazení DOACs dle konsenzuálních doporučení v uvedeném časovém horizontu před operací je bezpečné a naprosto dostačuje,“ uvádí J. Kautzner.

A máme ablovat bez přemostění?

„Nejčastějším komplexním výkonem v kardiologii s rizikem komplikací je jistě katetrizační ablace pro fibrilaci síní,“ říká J. Kautzner a upozorňuje, že již v dobách před příchodem DOACs kvalitní centra realizovala velké počty těchto výkonů s nízkým výskytem krvácivých komplikací a dle tehdejších doporučení pro léčbu i výsledků studií (Di Biase L et al. Circulation 2014; Nairooz R et al., Int J Cardiol 2015) bylo bezpečnější provádět tento výkon při plné terapeutické hladině antagonisty vitaminu K bez vysazování nebo přemosťování nízkomolekulárním heparinem (LMWH) / enoxaparinem. „Nyní jsou již k dispozici data ze studií pro všechny na trhu dostupné DOACs, a víme tedy, že podobně jako u warfarinu je i u těchto léčiv bezpečnější realizovat ablaci bez přerušení léčby. U některých subjektů bylo přitom přímé antikoagulans podáno i v den provedení katetrizační ablace,“ konstatuje při pohledu na promítané shrnutí studií VENTURE-AF, RE-CIRCUIT, AXAFA-AFNET 5 a letošní ELIMINATE-AF, jejichž pacientské soubory (n = 240–700) sice nedosahovaly statistické průkaznosti, ale jistě by trend kompromitované bezpečnosti použití (alespoň některých z) těchto léčiv během katetrizační ablace zachytily.

Je pravdou, že průběh tromboembolismu je během intervenčního zákroku alterován a nepřerušená perorální antikoagulační léčba vyžaduje plnou heparinizaci pacienta v průběhu výkonu od samotného počátku (Martin AC et al., Circulation 2018). „Za posledních 10 let se vyvinul i obsah guidelines a na základě nových poznatků se v současnosti již vysazování antikoagulace s bridgingem/přemostěním nedoporučuje,“ cituje J. Kautzner zdroj Kirchhof P et al., Europace 2016.

Léčbu je samozřejmě záhodno individualizovat dle rizikového profilu ablovaného pacienta (skóre CHA₂DS₂-VASc, rozměr levé síně, kvalita renální funkce atd.), v některých případech přerušení antikoagulace zkrátit (například na 24 hodin) a při delším přerušení kontrolovat (ne)přítomnost trombu v prostoru levé síně (Steffel J et al., Europace 2018).

Další časté procedury v kardiologii a bezpečnost přerušení antikoagulace

Co se dalších frekventních kardiologických intervencí týká, u implantace kardiostimulátoru/ICD studie ukázaly, že antikoagulace warfarinem by se z bezpečnostního hlediska neměla přerušovat ani přemosťovat LWMH (jako například studie BRUISE s pacienty vykazujícími roční riziko tromboembolismu 5 % – Birnie DH et al., N Engl J Med 2013).

„Ostatně na našem pracovišti provádíme tyto implantace již několik let za kontinuální antikoagulace, a byť u DOACs nejsou prozatím k dispozici výsledky ze studií, pravděpodobně by mělo i bez vysazení léčby vznikat u pacientů s nepřerušenou antikoagulační léčbou méně klinických signifikantních hematomů, jako tomu bylo v tomto klinickém hodnocení s warfarinem,“ podotýká J. Kautzner právě s ohledem na výsledky studie BRUISE.

Existuje i zajímavá metaanalýza osmi studií (n = 2 325) s výsledky srovnání přerušované a nepřerušované antikoagulace s bridgingem LMWH u kardiologických intervencí (koronarografie/PCI), která ukázala vyšší podíl tromboembolických a cerebrovaskulárních komplikací i krvácivých defektů u osob s přemostěním (Kowalewski M et al., Int J Cardiol 2016). „Není tedy důvod v dnešní době během těchto výkonů přerušovat antikoagulaci a přistupovat k periprocedurálnímu přemostění LMWH, byť se to běžně děje,“ dodává svůj názor J. Kautzner a opírá jej také o jím prezentované výsledky účinnostních a bezpečnostních endpointů studie BRIDGE (Douketis JD et al., N Engl J Med 2015), která ukázala u elektivních kardiálních, hrudních a ortopedických výkonů podobné parametry efektivity při přerušené antikoagulaci s využitím i nevyužitím bridgingu (a pro větší krvácení superioritu nepřemosťování).

„Léčbu emergentních stavů samozřejmě posuzujeme individuálně, v ostatních případech je možné přínos bridgingu u nejrizikovějších pacientů zvážit na základě simulačního modelu,“ zakončuje své sdělení J. Kautzner a model autorů Van der Pol S et al. (Europace 2019;21:716–723) prezentuje. Konstatováním „K léčbě případného periprocedurálního krvácení se přistupuje dle jeho závažnosti a typu použitého antikoagulancia“ se s auditoriem brněnském kongresu loučí.

(red)