Vysoce účinná terapie v rámci časného managementu léčby relabující roztroušené sklerózy – nastal čas na debatu o změně úhradových podmínek?

Klinické projevy roztroušené sklerózy (MS) jsou pouhou pověstnou „špičkou ledovce“. První klinická ataka není faktickým začátkem nemoci, protože již v době diagnózy má pacient nález na magnetické rezonanci a v mozkomíšním moku. Ani v dalším průběhu choroby, přestože je pacient klinicky stabilní a nachází se v období mezi atakami, zánět bohužel nikdy nespí a choroba vyčerpává rezervy centrálního nervového systému. Dochází k atrofii mozkové tkáně a destrukci nervových buněk. Tento plíživý průběh se právě díky určité tkáňové rezervě projeví až v řádu let.

Časná léčba? Bezpochyby

Zahájení léčby při první atace nemoci je v České republice možné od roku 2009. Jak tyto začátky vypadaly, popisuje E. Kubala Havrdová následovně: „Zpočátku probíhaly velké diskuse, zda tyto léky první volby mohou oddálit progresi nemoci a invaliditu. Klinické studie to totiž neprokazovaly, a mnoho neurologů tedy mělo za to, že léčba sníží pouze počet relapsů, a že tedy nemá tak zásadní význam. Řada pacientů proto byla v té době bez terapie.“

Data z italského registru ale tyto první domněnky vyvrátila. Ukázalo se totiž, že terapie interferonem beta (IFNB) vedla k oddálení progrese na hodnotu EDSS = 4 o 4,6 roku a na EDSS = 6 o necelých 12 let (Trojano M et al., Ann Neurol 2007). „Šlo o první vlaštovku, která potvrdila, že léčba má na progresi choroby zásadní vliv. Data však byla shromážděna z nerandomizovaných sledování, z běžné klinické praxe,“ komentuje E. Kubala Havrdová.

Další studie s IFNB ukázala, že nemocní, kteří aktivní léčbu dostávali již od vstupu do klinického hodnocení (v průměru po 8–13 letech trvání MS) měli signifikantně nižší riziko progrese symptomů a úmrtí v porovnání s placebem (cca 50% redukce relativního rizika u obou sledovaných parametrů). Kohorta nemocných, u které byla aktivní terapie zahájena po pěti letech sledování ve studii, měla výsledky porovnatelné s nemocnými z placebové skupiny. Jejich vývoj odpovídal přirozenému průběhu choroby (Goodin DS et al., Neurology 2012).

„Jak zásadní je časné zahájení terapie, je z prezentovaných výsledků zřejmé, a úspěšnost tohoto přístupu potvrzují i výsledky desetiletého sledování britského registru pacientů,“ dodává E. Kubala Havrdová a nabízí detailní výsledky další analýzy (Palace J et al., Neurol Neurosurg Psychiatry 2019): „Riziko progrese disability bylo i při té nejméně účinné terapii interferonem beta redukováno o dvacet osm procent v porovnání s pacienty bez jakékoliv léčby.“

Časná intenzivní terapie vs. eskalace?

Jak klíčové je časné zahájení terapie, je už jasné. Jaké léky ale v počátku indikovat? Je prokázáno, že pouze u méně než třetiny léčených je udržen dlouhodobý účinek velmi bezpečné, nyní prvoliniové, terapie. Zároveň recentní práce ukazují, že časné zahájení velmi účinné léčby (HET – highly-effective therapy) vedlo k redukci rizika progrese disability přibližně o čtvrtinu v porovnání s eskalační léčbou (Harding K et al., JAMA Neurol 2019).

Byla provedena analýza dat od pacientů vedených v MSBase a ve švédském registru MS. Více než 200 nemocných s časnou intenzivní léčbou bylo párováno s podobným počtem osob se strategií eskalační terapie. V obou skupinách měli pacienti porovnatelnou vstupní úroveň disability (cca EDSS = 2) a medián sledování činil necelých osm let. Po šesti letech byl zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl v progresi EDSS ve prospěch časného zahájení HET (zde nedošlo k žádné progresi EDSS) a tento benefit byl zachován v každém dalším roce (p < 0,0001) (He A et al., Lancet Neurol 2020).

„Tyto výsledky jasně demonstrují, jak důležité je zahájit časně vysoce účinnou terapii, a bude klíčové přesvědčit i plátce o benefitu tohoto přístupu. Data totiž jasně prokazují, že z dlouhodobého hlediska si nemocní s vysoce efektivní léčbou vedou signifikantně lépe,“ komentuje závěry E. Kubala Havrdová.

Jsme schopni oddálit přechod do sekundární progrese?

Pacienti vědí, že na relaps MS existuje poměrně účinná terapie, velkou hrozbu pro ně ale znamená přechod do sekundárně progresivní formy. Zda je možné ho oddálit, vysvětluje E. Kubala Havrdová: „Reálná klinická praxe prokázala, že dokonce i ty léky, které dnes považujeme za nejméně účinné, snižují riziko postupu choroby do sekundární progrese v porovnání s žádnou léčbou o 30 % a terapie patřící mezi tu vysoce účinnou pak o neuvěřitelných 40–60 % (Brown JWL et al., JAMA 2019).“ Jak dále uvádí E. Kubala Havrdová, tento přístup má samozřejmě své pozitivní socioekonomické důsledky – pacient zůstává v práci, platí déle daně, nepobírá sociální dávky ani invalidní důchod – a dále zdůrazňuje nutnost této argumentace při diskusi s plátci.

Pohledem farmakoekonomiky…

Česko patří k zemím s vysokým výskytem MS. Je to dáno možná zčásti geneticky, ale významnou roli hraje také vysoká prevalence kouření, nízká hladina vitaminu D u většiny populace a mnoho dalších faktorů. „V registru je sledováno více než 21 000 nemocných a reálný počet možná bude vyšší,“ vysvětluje E. Kubala Havrdová a pokračuje: „Pacienti s roztroušenou sklerózou představují velkou ekonomickou zátěž pro celou společnost. Pokud bychom mohli používat vysoce efektivní léčbu, kam se samozřejmě řadí i ofatumumab, hned od začátku choroby, jsme schopni oddálit invaliditu, udržet déle pacienty v zaměstnání, zlepšit jejich kvalitu života a psychický stav. Z dlouhodobého hlediska se tento přístup rozhodně vyplatí a naší snahou je proto odstranit úhradové bariéry, které nám nyní brání v léčbě založené na důkazech.“

Podmínkou splnění této vize je podle autorky prezentace mimo jiné i pečlivý sběr dat z reálné klinické praxe, informace o dlouhodobé bezpečnosti jednotlivých přípravků a přítomnost validních prediktivních markerů nepříznivého průběhu choroby.

(red)