Respektujme své pacienty a dopřejme jim jednoduchou inzulinovou léčbu

Diabetes mellitus je chronické progresivní onemocnění, charakterizované inzulinovou nedostatečností a inzulinovou rezistencí, které vedou k hyperglykemii. S délkou trvání diabetu se stává léčba hyperglykemie složitější a často musíme použít kombinovanou farmakoterapii. Z palety léčebných prostředků stále více vybíráme látky, které využívají přirozeného efektu glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1, glucagon-like peptide-1). Tyto látky snižují glykemii zlepšením funkcí beta-buňky, snížením plazmatické koncentrace glukagonu, dále zpomalením vyprazdňování žaludku a snížením chuti k jídlu, přitom s minimálním rizikem vzniku hypoglykemie. Jejich výhodou je, že se dají použít v kombinaci s bazálním inzulinem.

V posledních letech jsou v České republice v klinické praxi k dispozici dvě fixní kombinace bazálního inzulinu a GLP-1 RA. Jedním z nich je přípravek Suliqua – fixní kombinace inzulinu glarginu 100 U/ml a GLP-1 RA lixisenatidu (iGlarLixi). Výhodou nového léku je, že existuje ve formě dvou předplněných per, která obsahují glargin a lixisenatid buď v poměru 2:1, nebo 3:1. Léčebného potenciálu přípravku Suliqua ve formě „žlutého“ pera obsahujícího 2 U glarginu na 1 μg lixisenatidu bylo využito v prezentované kazuistice.

Kazuistika

Kazuistika popisuje případ pacientky s diabetem 2. typu, která u nás byla registrována v roce 2004. Léčba byla zahájena klasicky, nefarmakologickou diabetickou dietou spolu s metforminem. Později pokračovala kombinací metforminu s glimepiridem, jehož dávky se postupně navyšovaly, protože se objevila nesnášenlivost metforminu (respektive pacientka tolerovala jen metformin v dávce 500 mg). Současně se u nemocné objevily zdravotní problémy s páteří. Pacientka byla nespokojená, negativistická a nespolupracující, což se odrazilo také v neuspokojivých výsledcích glykemie. Doporučeno bylo užívání 6 mg glimepiridu ve dvou denních dávkách a 500 mg metforminu. Inzulin v bazální dávce nemocná odmítla, dokonce vrátila glukometr s tím, že se nebude monitorovat.

Současně byla léčena a sledována v interní ambulanci pro hypertenzi, hypotyreózu, hyperlipoproteinemii, se zavedenou medikací: Telmisartan 80/12,5 mg (1-0-0), Rilmenidin 1 mg (1-0-1), Caduet 10/10 mg (0-0-1), Bisoprolol 5 mg (1-0-0), Euthyrox 150 mg a 137 mg střídavě. Při této medikaci byl laboratorně naměřen kreatinin 60 μmol/l, jaterní testy v normě, krevní obraz v normě, triglyceridy 1,96 mmol/l, celkový cholesterol 3,70 mmol/l, HDL-cholesterol 1,05 mmol/l, LDL-cholesterol 2,26 mmol/l, non-HDL-cholesterol 2,7 mmol/l a aterogenní index plazmy 0,27. Při vyšetření očního pozadí nebyly nalezeny žádné změny typické pro diabetes.

Výše uvedená antidiabetická terapie vedla k následujícím hodnotám kompenzace: glykemie nalačno 7–10 mmol/l, postprandiální glykemie 10–15 mmol/l a HbA_1c 66 mmol/mol.

Při další návštěvě pacientky v ordinaci jsme se pokusili hyperglykemii ještě snížit přidáním gliptinu do kombinace ke stávající léčbě (vzhledem k nesnášenlivosti metforminu jsme zvolili pouze nízkou dávku gliptinu – Galvus 50 mg).

Kompenzace se při další kontrole opět zhoršuje (glykemie nalačno 16,0 mmol/l, postprandiální 20,6 mmol/l a HbA_1c 95 mmol/mol), proto je pacientce navržen intenzifikovaný inzulinový režim, který však odmítá. Nakonec po edukačním pohovoru přistupuje na jednu dávku bazálního inzulinu. Zahajujeme dávkou 10 jednotek večer, upravujeme dávku glimepiridu a doporučujeme titrování bazálního inzulinu. Nemocná souhlasí s používáním glukometru, titruje dávku inzulinu pomocí telefonických konzultací a měření prostřednictvím glukometru, jelikož má zhoršenou pohyblivost pro akutní lumbago.

Jakmile se podařilo dosáhnout snížení lačné glykemie, zlepšuje se i stav pacientky, má lepší náladu, najednou velmi dobře zvládá domácí měření inzulinu (SMBG), cítí se lépe, kontrolní HbA_1c je 68 mmol/mol, vytitrovaná dávka bazálního inzulinu 36 jednotek spolu s glimepiridem 4 mg a metforminem nyní již v dávce 1 g rozdělené ve dvou dávkách, gliptin je vysazen. Při této terapii dosahuje hodnot glykemie nalačno 7–9,5 mmol/l a postprandiální glykemie 12–14,5 mmol/l.

S cílem dosažení uspokojivějších hodnot postprandiální glykemie se domlouváme na zahájení léčby fixní kombinací bazálního inzulinu glarginu 100 U/ml a GLP-1 receptorového agonisty lixisenatidu. Volím žluté pero a zahajovací dávku 20 jednotek podanou během jedné hodiny před obědem. Navzdory počátečním nevolnostem trvajícím asi 2–3 dny pokračujeme v titraci, nyní vytitrováno na 32 jednotek, nevolnosti nejsou, HbA_1c 54 mmol/mol, pacientka spokojená, usměvavá, aktivní, spolupracuje a dokonce absolvovala se svým pěveckým sdružením i zájezd do Itálie. V úvodu zavedení léčby fixní kombinací jsme v souladu s SPC preventivně vysadili glimepirid, ale protože nedošlo k hypoglykemii, byl následně navrácen zpět do léčby v původní dávce. Při této terapii má pacientka glykemie nalačno kolem 7,0 mmol/l a postprandiální do 10,0 mmol/l.

Nemocné je ponechána vytitrovaná dávka fixní kombinace iGlarLixi. Je spokojená, protože může chodit do pěveckého sdružení a jezdit s ním na vystoupení, přitom má uspokojivé hodnoty glykemie. Navíc ji neobtěžuje aplikace injekce večer, protože jsme se dohodly na aplikaci iGlarLixi před obědem, kdy má pacientka největší porci jídla, takže jí injekce nekomplikuje večerní pěvecké zkoušky a pěvecká vystoupení. Stává se z ní najednou pacientka aktivní, spolupracující a spokojená.

Po čase se pacientka ozývá telefonicky, že měla lehké příznaky hypoglykemie a naměřila si glykemii 4,1 před obědem. Snižujeme tedy dávku iGlarLixi, ale protože pacientka nadále hlásí, že si opakovaně měří pro ni nízké hodnoty glykemie, redukuji ještě dávku glimepiridu ze 4 mg postupně až na dávku 2 mg (dávku iGlarLixi již ponechávám stejnou). Nemocná je pozvána na mimořádnou kontrolu, při které upravuji medikaci na: glimepirid 2 mg (1-0-0), metformin 500 mg v dávce 1-0-1 a Suliqua 28 jednotek. Při tomto dávkování pacientka následně dosahuje hodnot glykemie nalačno 7,9 mmol/l a postprandiálně 9,6 mmol/l, HbA_1c 58 mmol/mol.

Do budoucna by mohla léčba pokračovat vysazením glimepiridu, dále navýšením dávky metforminu, pokud ho bude pacientka tolerovat, popřípadě ještě navýšením dávky fixní kombinace iGlarLixi. Pokud by se toto podařilo, pak by byla léčba ještě bezpečnější a účinnější. Bude třeba ještě pokračování? Uvidíme.

Závěr

Touto kazuistikou jsem chtěla ukázat, že počáteční neochota spolupracovat a odmítnutí námi navrhované terapie přináší v konečném důsledku nemocné prospěch v podobě dobré kompenzace diabetu, která je dosahována při jednoduché léčbě jednou injekcí denně (fixní kombinace bazálního inzulinu + GLP 1 receptorového agonisty v přípravku Suliqua), ve srovnání s 3–4 injekcemi při intenzifikovaném inzulinovém režimu. A to je pro starší pacientku ve věku 77 let určitě důležité. Pacientka sama (nevědomky) svým prvotním negativním postojem k intenzifikovanému inzulinovému režimu určila směr intenzifikace antidiabetické terapie. Ovlivnila tak rozhodnutí lékaře vést další léčbu jiným způsobem, což se ukázalo, že byla cesta správná, protože přinesla pacientce vyšší kvalitu života a dobrou kompenzaci diabetu. Někdy méně (1 injekce oproti 3–4 injekcím) může znamenat více.

MUDr. Michaela Škrabalová
Diabetologická ambulance DiaMat, s. r. o., Uherský Brod