Současné možnosti terapie cystolitiázy

Cystolitiáza se podílí na cca 5 % veškerých močových konkrementů. Primární forma je spojena s dehydratací a malnutricí a objevuje se hlavně u dětí, především těch z rozvojových států. U nás a jinde ve vyspělém světě je častější sekundární litiáza, vznikající na podkladě obstrukce močového měchýře (při striktuře uretry, pro neurogenní měchýř nebo při útlaku zbytnělou prostatou). Dle práce autorů Millán-Rodríguez F et al. (BJU Int 2004) se nicméně na základě studie P/Q zjistila přítomnost benigní prostatické obstrukce (BPO) jen u 51 % pacientů s cystolitiázou (n = 50) neboli není nutné vždy provádět dezobstrukční výkon a – nejde-li o recidivu stavu – stačí jen odstranit konkrement (po zvážení situace a diskusi s nemocným). A je znám i třetí druh cystolitiázy, u níž dochází k migraci konkrementů, které po průchodu močovodem z horních cest močových následně zůstanou v močovém měchýři.

Zatímco po mnoho staletí bylo rozrušení či vynětí močových kamenů „odborníkem“ velice bolestivou, nejistou a nezřídka i smrtící procedurou, v současné době je k dispozici poměrně široká paleta víceméně komfortních a bezpečných metod (a především – prováděných asepticky a v narkóze). Patří sem méně často využívaná (otevřená) suprapubická cystolitotomie, disoluce konkrementu či extrakorporální litotrypse. A mechanická litotrypse, která je naopak využívána hojněji. Provádí se jako transuretrální nebo perkutánní endoskopická cystolitotrypse, přičemž analýza týmu Donaldson JF et al., (Eur Urol 2019) ukázala, že transuretrální přístup je spojen s kratším pobytem pacienta v nemocnici a je i méně bolestivý, nicméně stejně efektivní jako perkutánní provedení, co se týká stone-free parametrů (SFR).

Sestři – kleště! Punch! Litotryptor!

Endoskopická cystolitotrypse se v současnosti realizuje nejčastěji transuretrálně, dříve používané metody a pomůcky byly spojeny s častým výskytem komplikací ve smyslu krvácení a poškození sliznice močového měchýře. Nebo je možné cílové těleso z močových cest vyjmout také perkutánně, po vytvoření přístupu v suprapubickém traktu adekvátně výkonům na ledvině (s ultrazvukovou punkcí, zavedením zavaděče, dilatací, zavedením access-sheetu a následně extrakčního nástroje). Tato metoda je vyhrazena pro osoby s poškozenou uretrou, komplikované případy a dětské pacienty.

I dezintegrační metody se samozřejmě historicky vyvíjely – od elektrohydraulických postupů (Reuter HJ, J Urol 1970) využívajících generovanou rázovou vlnu (například i v sondě přístroje sovětského inženýra Jutina) přes balistické „minisbíječky“ (pneumatické či elektromagnetické), ultrazvukové dezintegrátory konkrementu (s odsáváním), různé kombinace výše uvedeného (například spolehlivé a efektivnější přístroje kombinující ultrazvukem generované vibrace s balisticky vznikajícími rázovými vlnami). Také při litotrypsi se mimo jiné využívá urologům dobře známé instrumentárium – cytoskopy (pro snadné zavádění flexibilních pomůcek), nefroskopy (k zavedení 4mm rovného nástroje) a efektivnější resektoskopy k inzerci laserových zavaděčů (nebo i silnějších nástrojů s možností poměrně dobré irigace).

Dar přítele Lejzra

V současnosti se (k bezkontaktnímu odpařování kamenů) hojně používají moderní laserové přístroje, ať již s výkonem 30 W nebo 100 W a různou frekvencí činnosti, navíc nyní využívající i technologii MOSES, spojenou s otevřením kanálu pro průchod drtícího pulzu (respektive dvou pulzů), ústící v dezintegraci konkrementu s vyšším efektem (a omezením jeho migrace v průběhu terapie). Bohužel spolehlivých dat o porovnání těchto metod k dispozici příliš není – pouze Agarwal DK et al. (Videourology 2003) hlásili „dobré výsledky“ ošetření 20 pacientů po enukleaci holmiovým laserem a litotrypsi. I provedené systematické review (Türk C et al., EAU Guidelines Office, EAU Congress Amsterdam 2021) našlo pouze 5 nerandomizovaných studií (n = 385) s poněkud problematickými závěry, a hlavně nízkou úrovní důkazů (LE 4). I na tomto poli tedy ještě stále platí staré známé: „K získání validnějších evidencí bude třeba provést ještě další klinická hodnocení“.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuální 67. výroční konference ČUS ČLS JEP přednesl: 
MUDr. Aleš Petřík, Ph.D.
Urologické oddělení Nemocnice České Budějovice a Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze