ADA 2022: Jak lépe a bezpečně léčit starší křehké diabetiky?

V recentních doporučeních American Diabetes Association (ADA) 2022 je v sekci věnované technologiím v diabetologii mimo jiné uvedeno, že nejdůležitější součástí všech technologických systémů je pacient, přičemž je zdůrazněna individualizace péče, která se právě seniorů týká nadmíru.

Podle funkční zdatnosti lze seniorský věk rozdělit do následujících kategorií – elitní senior (zvládá mimořádné zátěže, které jsou nedostupné i mladým jedincům), zdatný (fit) senior (udržuje se ve velmi dobré fyzické a psychické kondici), nezávislý senior (je soběstačný, zvládá běžnou denní zátěž, ale nemá dostatečné funkční rezervy nebo je jeho fyzická kondice limitována zátěží), křehký senior (je omezeně schopný, či neschopný provádět určité činnosti, které dříve prováděl, často trpí proteinovou malnutricí), závislý senior (potřebuje průběžnou podporu rodinnou, pečovatelskou nebo domácí ošetřovatelskou péči) a zcela závislý senior (trpí pokročilou demencí, poruchou duševních i fyzických schopností, většinou se nachází v ústavní péči).

Využití TIR a korelace s HBA_1c

Pokud se týká pacientů s diabetem, pro sledování kompenzace jejich onemocnění je nově vedle glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) využíván i parametr „time in range“ (TIR), tedy čas strávený v cílovém rozmezí glykemie 3,9–10 mmol/l. U starších a vysoce rizikových diabetiků by se měl TIR pohybovat okolo 50 % a hypoglykemie, tedy „time below range“ (TBR), by neměly převýšit 1 % času (Battelino T et al., Diabetes Care 2019). Ukazuje se také, že mezi HbA_1c a TIR je velmi úzká korelace – navýšení TIR o 10 % za den (cca 2,4 hodiny za den) znamená redukci HBA_1c o 9 mmol/mol (Vigersky RA, McMahon C, Diabetes Technol Ther 2019). Naproti tomu pokles výskytu hodnot glykemie v TIR o 10 % má nepříznivý dopad na krátkodobé i dlouhodobé zdraví z hlediska zvýšení mortality z jakýchkoli příčin a kardiovaskulární mortality (Lu J et al. Diabetes Care 2021).

Hranice kompenzace u seniorů podle ADA 2022

Guidelines ADA 2022 se dále zmiňují o tom, kdy lze zjednodušit léčebný režim u starších diabetiků podle jejich zdravotního stavu a funkční zdatnosti. Pokud jde o pacienta jinak zdravého (málo komorbidit, intaktní kognitivní a funkční stav), mohou se hodnoty HbA_1c pohybovat v pásmu 53–58 mmol/mol. Deintenzifikace terapie je možná v případě, že se objevují závažné nebo opakující se hypoglykemie (bez ohledu na HbA₁c), nebo jsou-li pozorovány široké výkyvy glykemie.

U diabetiků s vícečetnými koexistujícími chronickými chorobami či s mírně až středně těžkými kognitivními poruchami může být cílem dosažení HbA_1c pod 64 mmol/mol. O zjednodušení inzulinoterapie lze uvažovat tehdy, pokud se vyskytne těžká nebo opakující se hypoglykemie (i přes odpovídající HbA_1c), diabetik není schopen zvládnout složitost inzulinového režimu nebo dojde k výrazné změně jeho sociálního prostředí a okolností. Deintenzifikace se může týkat i léčby neinzulinové, jestliže by způsobovala hypoglykemické příhody.

U diabetiků žijících v komunitě, kde dostávají kvalifikovanou ošetřovatelskou péči, třeba i pro krátkodobou rekonvalescenci, již nelze spoléhat na hodnoty HbA_1c, ale spíše na cílové hodnoty glykemie v rozmezí 5,55–11,1 mmol/l. Ke zjednodušení terapie by měl vést fakt, že se například během akutní hospitalizace stal léčebný režim složitějším, v mnoha případech je vhodné obnovit při následné rehabilitaci režim původní.

Jak léčit křehké a polymorbidní diabetiky?

Ani u diabetiků ve velmi špatném zdravotním stavu (chronická onemocnění v konečném stadiu, středně těžká až těžká kognitivní porucha apod.) nelze spoléhat na hodnoty HbA_1c. Klíčové je vyhnout se hypoglykemiím a symptomatickým hyperglykemiím. Je-li pacient na inzulinovém režimu, snahou by mělo být redukovat počet injekcí a monitorování glykemie z prstu, zvlášť pokud má nekonzistentní stravovací návyky. Deskripci lze provést i v perorální terapii, zejména u léků bez jasného klinického přínosu. Co se týká diabetiků v konečné životní fázi, důležité je vyvarovat se hypoglykemickým a symptomatickým hyperglykemickým příhodám. O zjednodušení režimu je možné uvažovat tehdy, když se objeví bolest nebo dyskomfort způsobený léčbou (například injekcemi či vpichy do prstu) nebo dochází k nadměrnému stresu pečovatele z důvodu složitosti terapie.

Postup deintenzifikace inzulinové léčby u starších pacientů

Podle doporučení ADA 2022 je u nemocných léčených bazálním inzulinem vhodné změnit jeho podávání před spaním nebo v pozdních večerních hodinách. Dávka bazálního inzulinu by měla být titrována podle průměrné týdenní glykemie na lačno, stanovené odběrem z prstu. Je-li 50 % hodnot této glykemie nad cílem, pak je třeba zvýšit dávku o 2 j. Jestliže jsou více než dvě hodnoty týdenních glykemií na lačno pod 4,4 mmol/l, pak je nutné snížit dávku o 2 j. V případě, že má pacient indikován prandiální inzulin a jeho spotřeba je pod 10 j. denně, lze tuto dávku vysadit a nahradit ji neinzulinovým antidiabetikem s nízkým rizikem hypoglykemií. Pokud je spotřeba minimálně 10 j. denně, potom je vhodné dávku redukovat o 50 % a přidat opět neinzulinové antidiabetikum. Při léčbě premixovaným inzulinem je doporučeno podat pouze 70 % z celkové dávky inzulinu, a to nejlépe v jedné ranní dávce bazálního inzulinu. Podle výsledku glykemií lze taktéž přidat neinzulinové antidiabetikum.

Demence a hypoglykemie jdou u seniorů ruku v ruce

U starších diabetiků je nejdůležitějším úkolem zabránit vzniku hypoglykemických příhod, jejichž výskyt by měl být zjišťován při každé návštěvě. U jedinců, léčených intenzifikovaným inzulinovým režimem, je přitom doporučeno využití kontinuální monitorace glykemie. Dále je známo, že pacienti seniorského věku jsou ve zvýšené míře ohroženi rozvojem kognitivních poruch a demence, což velmi ztěžuje dodržování komplexních léčebných režimů a schopnost o sebe pečovat. Postižení kognitivních funkcí je spojeno se zvýšeným rizikem hypoglykemií a naopak, závažné hypoglykemie jsou asociovány se zvýšeným rizikem rozvoje demence. Nedostatečná kompenzace glykemie je u seniorů navíc spojena se zhoršeným fyzickým stavem a křehkostí.

Jak omezit výskyt hypoglykemií seniorů?

Z hlediska redukce hypoglykemických příhod u starších diabetiků se zdá být výhodné použití bazálního inzulinového analoga druhé generace, konkrétně inzulinu glarginu 300 U/ml (Gla-300), jak naznačilo několik klinických studií. Metaanalýza na úrovni pacienta v klinickém programu EDITION například prokázala, že u diabetiků 2. typu ve věku ≥ 65 let byla při podávání Gla-300 pozorována srovnatelná kontrola glykemie jako při léčbě inzulinem glarginem 100 U/ml, nicméně výskyt nočních hypoglykemií byl výrazně nižší (Yale JF et al., ADA 2015). Studie DELIVER 3 pak mimo jiné zjistila, že u 65letých a starších pacientů s diabetem 2. typu převedených na Gla-300 byla pravděpodobnost výskytu hypoglykemie během šestiměsíčního sledování o 57 % nižší v porovnání s jinými bazálními inzuliny (Zhou X et al., ADA 2017). Ze subanalýzy studie BRIGHT zase vyplynulo, že v subpopulaci diabetiků ve věku alespoň 70 let bylo během 24. týdnů dosaženo díky terapii Gla-300 významnější redukce HbA_1c oproti terapii inzulinem degludekem 100 U/ml (iDeg-100), a to při srovnatelném riziku hypoglykemií (Charbonnel B et al., ADA 2019).

Efektivita bazálních inzulinových analog dokumentovaná FGM a CGM

A jak dopadá porovnání efektivity a bezpečnosti bazálních inzulinových analog 2. generace v klinických studiích s využitím kontinuální monitorace? Příkladem může být observační retrospektivní studie z běžné klinické praxe nazvaná OneCARE. Zúčastnilo se jí 199 dospělých diabetiků 1. typu, kteří byli převedeni z minimálně tříměsíční léčby první generací bazálního inzulinu na Gla-300 nebo iDeg-100 v průběhu předchozích dvou let a využívali systémy pro „flash glucose monitoring“ (FGM). Ukázalo se, že při celodenním hodnocení byly výsledky TIR i času stráveného v hypoglykemickém nebo hyperglykemickém rozmezí porovnatelné v obou terapeutických skupinách, avšak v průběhu nočního intervalu (0.00–6.00 h) byl patrný významný rozdíl ve prospěch Gla-300 – pro TIR 52,4 vs. 46,2 %, pro hyperglykemie (≥ 10 mmol/l) 40,1 vs. 47,2 % (Conget I et al., EASD 2020 Virtual Meeting).

Hodnocení obou bazálních inzulinů 2. generace s využitím CGM u pacientů s diabetem 2. typu se pak věnovala randomizovaná, otevřená studie se zkříženým designem japonských autorů Kawaguchi Y et al. (J Diabetes Investig 2019). Z jejích výsledků opět vyplývají srovnatelné výsledky TIR, avšak podávání Gla-300 bylo spojeno se signifikantně nižším rizikem hypoglykemií a signifikantně zkráceným časem v těžké hypoglykemii, respektive noční hypoglykemii.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Jarním webináři Sanofi a I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň přednesla:
MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
Diabetologické centrum Interní kliniky KNTB, Zlín