Diskuse odborníků o diagnostice, prevenci a terapii tromboembolismu

Slovo si hned po přivítání a zahájení diskuse předsedou České internistické společnosti prof. MUDr. Richardem Češkou, CSc., FACP, FEFIM, bere doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D., z Interní ambulance Polikliniky AGEL Olomouc a věnuje se diagnostice hluboké žilní trombózy (DVT): „Výzvy v diagnostice tohoto onemocnění tkví i v tom, že jeho klinické projevy, co se týká známek, symptomů a subjektivních potíží pacientů, jsou velmi nespecifické.“ Je to tak, mnohé ze známek žilní tromboembolické nemoci (otok, barevné změny ve smyslu zarudnutí či pletory, zvýšená teplota kůže atd.) a symptomů (bolesti, dysestezie, křeče, žilní klaudikace apod.) skutečně příliš specifické nejsou. „A též příliš mnoho kolegů ve své praxi nepotká ne až tak časté strážné Prattovy žíly, přičemž nemocný s varixy může ovšem před lékařem stát i zcela bez přítomných vnějších klinických známek tohoto onemocnění,“ říká D. Musil s pohledem upřeným na prezentovanou fotografii ze svého archivu s jedním takovým pacientem a dále osvětluje 3 diagnostické strategie, které se při podezření na DVT používají. V rámci první z nich se (kromě provedení klinického vyšetření, které je základem) vypočítává skóre klinické pravděpodobnosti, druhá zahrnuje stanovení hladiny D-dimerů (metodou ELISA) a třetí využívá kompresní ultrasonografii (CUS), přičemž cílem diagnostiky je zobrazit trombus v žíle.

Wells, D-dimery, ultrazvuk

„Klinický model pro predikci klinické pravděpodobnosti hluboké žilní trombózy podle Wellse se od roku 1995 mírně upravuje a v současnosti obsahuje devět bodů hodnotících přítomnost určitých klinických známek,“ popisuje D. Musil s odkazem na příslušný zdroj (Wells PS et al., N Engl J Med 2003), v němž jsou tato kritéria definována a „oceněna“ vždy jedním bodem: aktivní nádor – paréza, plegie, sádra, jiná imobilizace – větší operace v posledních 3 měsících nebo pacient na lůžku ≥ 3 dny – lokalizovaná bolest dolních končetin v průběhu žil – otok celé dolní končetiny – obvod lýtka o ≥ 3 cm větší ve srovnání se zdravou dolní končetinou (10 cm pod tuberositas tibiae) – barevné změny v otoku – nevarikózní kolaterální podkožní žíly – dokumentovaná DVT v anamnéze. Na jejich základě se poté vypočítává klinická pravděpodobnost DVT, a to buď třístupňové skóre pro její 30denní incidenci u ambulantních pacientů, nebo třístupňové skóre, které rozděluje pacienty na ty, u nichž je DVT v horizontu 30 dní (v rozmezí 3–8 %) málo pravděpodobná (při skóre < 2), a ty, u nichž je (v rozmezí 23–34 %) pravděpodobná (při skóre ≥ 2).

„Co se kompresní ultrasonografie v diagnostice hluboké žilní trombózy týká, má sice vysokou senzitivitu a specificitu, záleží však na tom, jak to ultrazvukové vyšetření provedeme,“ říká před kamerou zkušený angiolog D. Musil a popisuje podrobněji: „V současnosti jsou možné tři postupy – můžeme udělat buď limitované kompresní ultrasonografické vyšetření, při němž se kontinuálně stlačují žíly od třísla po trifurkaci, ovšem při negativním výsledku musíme vyšetření během týdne opakovat. Podobně je tomu u takzvané dvoubodové kompresní ultrasonografie, kdy se vyšetří komprese jen v třísle a poté v podkolenní trifurkaci a zase musíme vyšetření po týdnu opakovat, abychom vyloučili progresi z distálních žil. A pak existuje i celokončetinová kompresní ultrasonografie, kdy se provádí komprese žil kontinuálně od třísla až po vnitřní kotník – zde při negativním nálezu vyšetření opakovat nemusíme.“

Za zlatý standard se v diagnostice DVT považuje venografie (s negativní prediktivní hodnotou NPV 98,1–99 %), avšak podobně spolehlivá je dle D. Musila i opakovaná limitovaná CUS v kombinaci se stanovením D-dimerů (NPV > 99 %), popřípadě i nízké klinické skóre v kombinaci s D-dimery (NPV > 97,6–99,4 %). „Celokončetinová kompresní ultrasonografie pak má negativní prediktivní hodnotu 99,5 % a při negativním výsledku tohoto vyšetření pacienta propouštíme domů bez terapie i dalšího sledování,“ dodává D. Musil fakt zachycený i v platných guidelines ACCP 9th Ed. 2012 (Guyat GH et al., Chest 2012) a po slovech: „Na toto vyšetření se tedy můžeme v diagnostice hluboké žilní trombózy spolehnout a je i cenově dostupné. A u pacientů s bolestí končetin často pomáhá odhalit i jiné patologie, například syndrom pseudotrombózy u dekompenzované gonartrózy“ předává „žezlo“ diskuse dále.

Během předávání mikrofonu mezi jednotlivými diskutujícími k výše řečenému s mírnou nadsázkou poznamenala doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP: „Myslím, že realita naší praxe je taková, že se rozhodně všichni v diagnostice snažíme využívat celokončetinovou kompresní sonografii a u limitované verze snad mohou zůstávat jen ti, kdo neumějí dobře vyšetřit lýtko.“ Ponecháno bez podrobnější diskuse.

Osvěžit se – a pokračujeme v debatě před kamerami!

Ale to si již bere slovo, mikrofon a ovladač projektoru prof. MUDr. Jan Bultas, CSc., z Ústavu farmakologie 3. LF UK v Praze, aby se zaměřil především na moderní antitrombotickou terapii při DVT, a to i u specifičtějších skupin pacientů. „Například o použití přímých perorálních antikoagulancií u osob s jaterními dysfunkcemi máme k dispozici jen velmi málo tvrdých dat, neboť pacienti s hepatální insuficiencí bývají často ze studií vyloučeni. Riziko tromboembolismu se u nich sice zpravidla nemění, mají však vyšší riziko krvácení,“ konstatuje. Každopádně observační studie vyšší riziko krvácení při terapii přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) oproti warfarinu nepotvrzují, a to ani u nemocných s jaterní fibrózou. I u jedinců s jaterní lézí je dle slov přednášejícího riziko krvácení výrazně převáženo snížením rizika iktu/systémové embolizace. Guidelines (Steffel J et al., Europace 2021) nicméně doporučují při zvažování léčby pomocí DOACs u pacientů s fibrilací síní (FS) a jaterním selháním tyto léky nepodávat při vysokém riziku krvácení (přítomném v anamnéze nemocného, při jícnových varixech či alkoholismu), zhodnotit u nich závažnost hepatálního postižení dle Childova-Pughova skóre a při jeho hodnotě ≥ 7 používat DOACs obezřetně či je vůbec nepodávat. „Doporučuje se též sledovat výskyt krvácení, a to i okultního. A případný rozvoj trombocytopenie a koagulopatie a také souběžnou medikaci, například nesteroidními antiflogistiky. A samozřejmě též vývoj jaterního či souběžného renálního selhávání,“ vyjmenovává J. Bultas a (s odkazem na zdroj Van Es N et al., Blood 2014) též uvádí, že lepší účinnost a bezpečnost DOACs oproti warfarinu je zachována u pacientů s tromboembolickou nemocí a nadváhou, i u takto nemocných ve vyšším věku (v kategorii ≥ 75 let významně) a také u osob definovaných jako fragilní.

Témata k diskusi tím pochopitelně nebyla na výše zmíněném semináři ani z poloviny vyčerpána a debaty našich předních odborníků na tromboembolismus dále intenzivně pokračovaly. Není vyloučeno, že se k nim zanedlouho zase vrátíme.

(red)