Selhání léčby DOACs u seniorky s virovou infekcí. Opravdu?

Účastníkům 45. angiologických dnů s mezinárodní účastí prezentovala v pražském hotelu Vienna House Diplomat zajímavý případ, s nímž se setkala během své aktuální klinické praxe, Dr. Med. Katja S. Mühlbergová z Klinik und Poliklinik für Angiologie – Universitätsklinikum Leipzig v Německu. Demonstrovala na něm, jak důležité je u pacientů ve vyšším věku při léčbě přímými perorálními antikoagulancii vnímat celkový zdravotní stav a jak velkou pozornost je nutné věnovat správnému (i redukovanému) dávkování těchto léčiv.

U pacientů ve vyšším věku je antikoagulační léčba mnohdy doslova loterií. A v osudí se nachází jak riziko možného krvácení, tak hrozba tromboembolie. Jak se zachovat, když se u seniora léčeného přímým perorálním antikoagulanciem objeví plicní embolie? Přejít na antagonistu vitaminu K (VKA)? Nebo přehodnotit dávkování?

Antikoagulace Made in Germany

„Ráda bych vám prezentovala kazuistiku jedné naší 82leté pacientky a zajímalo by mne, zda si všimnete, co jsme spolu s mými kolegy na Universitätsklinikum Leipzig během její antikoagulace opomněli nebo nevyhodnotili správně,“ zahajuje sebekriticky své sdělení internistka K. Mühlbergová a sleduje od pultíku přítomné angiology a kardiology, kteří si na plátně čtou a překládají do češtiny název sdělení: Antikoagulace v reálném životě – pokud jde vše dobře, tak jste něco přehlédli.

„Naše nemocná trpěla paroxysmální fibrilací síní, hypertenzí, mírným renálním selháním s GFR 63 ml/min/1,73 m², osteoporózou a gonartrózou. Byla léčena edoxabanem 60 mg denně a užívala i candesartan v dávce 8 mg 1× denně a suplementaci vápníku a vitaminu D 1 000 jednotek denně. Po pádu v bytě však utrpěla frakturu krčku stehenní kosti a podstoupila totální endoprotézu kyčelního kloubu. Po týdnu byla propuštěna z nemocnice,“ vysvětluje K. Mühlbergová a dodává: „V propouštěcí dokumentaci bylo uvedeno, že edoxaban byl vysazen pro možné riziko krvácení, bylo doporučeno podávání kyseliny acetylsalicylové a na dobu dvou týdnů byla podána léčba nízkomolekulárním heparinem. Pacientka byla při propuštění schopna kráčet s dopomocí a byla indikována rehabilitace s postupným zatěžováním operované končetiny.“

Vše je sluncem zalité…

Klinická rehabilitace zmíněné seniorky byla zahájena ve 3. týdnu od zákroku, zdárně pokračovala a bylo dosaženo dobré mobilizace. Ve 4. týdnu od operace se však u nemocné objevila norovirová infekce a na konci týdne operovaná končetina otekla. Bylo vysloveno podezření na trombózu.

„Po potvrzení diagnózy trombózy byl nemocné podán apixaban, aby se u ní o tři dny později náhle objevily dyspnoe a synkopy. Ano, vyvinula se plicní embolie,“ konstatuje s povytaženým obočím přednášející a cituje ze zdravotní dokumentace: „Vzhledem k selhání léčby DOACs převádíme nemocnou na VKA s cílovou hodnotou INR 2,3–3,0. Žádáme sledování možné trombofilie.“

Následně se pacientka dostavila k ambulantní kontrole, při které u ní byly zjištěny mnohočetné hematomy, velmi kolísající INR (1,5–5,0) a nemocná hlásila i dvě epizody epistaxe.

Pády u starších osob nejsou nijak vzácné, zaznamenávají se až u 29 % seniorů, přičemž komplikace (většinou zlomeniny) nastávají u 10 % z nich. Dle literatury (Man-Son-Hing M et al., Arch Intern Med 1999) u těchto antikoagulovaných osob dochází ke vzniku těžkého (subdurálního) krvácení 1× na každých 300 pádů ročně, což rozhodně není malé číslo. „U starších osob se krvácení samozřejmě velmi obáváme, musíme však důsledně odlišovat reálné pády seniora a pouhé ,tendence k pádům‘, jimž jsou vystaveni hlavně lidé trpící epilepsií, synkopami, neuropatií, hypoglykemií, ataxií či demencí,“ upozorňuje K. Mühlbergová a dodává: „U naší pacientky šlo o sporadický pád a žádnou tendencí – ani demencí – netrpěla, zakopla v bytě o nově nataženou přípojku internetu, s nímž sama denně pracuje.“

Kde udělali němečtí kolegové chybu?

„Můžeme se pozastavit u vysazení DOAC, k němuž po operaci přikročili mí kolegové,“ obrací přednášející pozornost auditoria k iniciálnímu ukončení léčby edoxabanem a podání kyseliny acetylsalicylové: „Asi jste také toho názoru, že to nebylo správné, u pacientů s fibrilací síní se kyselina acetylsalicylová jako prevence cévní mozkové příhody nepodává, jelikož její riziko nesnižuje a oproti profylaxi pomocí DOACs nebo VKA nevykazuje ani nižší výskyt krvácení.“ A na plátně se objevuje i relevantní citace ze studie BAFTA věnující se tomuto tématu (Mant J et al., Lancet 2007). „Tato nemocná měla dle skóre CHA₂DS₂-VASc i rizikových faktorů pro iktus jasnou indikaci k antikoagulační léčbě,“ uzavírá tuto kapitolu léčby prezentující německá internistka s odkazem na hypertenzi pacienta, věk nad 75 let a ženské pohlaví.

„A co si myslíte o dalším zmíněném postupu – ošetřující lékař při ukončování hospitalizace nemocné přeci také doporučil podávání nízkomolekulárního heparinu po dobu dvou týdnů, jakožto prevenci vzniku trombózy,“ vznáší do pléna řečnickou otázku K. Mühlbergová a napovídá: „Zdá se to být v pořádku, jednalo se přeci o operaci totální endoprotézy, kde až u 60 % pacientů bez podané profylaxe venotrombotické komplikace hrozí.“ Zatímco pod profylaxí (farmakoterapeutickou a kompresní) se trombóza objevuje u 10–20 % nemocných (asymptomatická distální trombóza) či u 5–10 % pacientů (asymptomatická proximální trombóza), jak publikovali již Leclerc JR et al. (Arch Intern Med 1998). Německá doporučení však uvádějí nutnost profylaxe trombózy po dobu 4–5 týdnů po výkonu. „A norovirová infekce ve čtvrtém týdnu bez současné profylaxe byla pro vznik trombózy perfektní situací,“ hodnotí s povzdechem ex post K. Mühlbergová.

Co se může pokazit, to se (většinou) pokazí…

Kritický pohled prezentující odbornice na terapii v probírané kazuistice však nekončí: „Zastavme se ještě u dalšího podání a ,neúspěšného‘ použití DOAC – po trombotizaci končetiny byl indikován apixaban v dávce 2,5 mg 2× denně a po třech dnech došlo u pacientky k plicní embolii. Lékaři do zprávy uvedli jeho vysazení z důvodu ,selhání přímého antikoagulancia‘ s převedením nemocné na warfarin.“

K. Mühlbergová se ptá svých českých (i zahraničních) posluchačů: „Co vy na to?“ a upozorňuje: „Musíme přihlédnout i k tomu, že pacientka již trpěla chronickým renálním selháním a při norovirové infekci se u ní navíc rozvinula i dehydratace a exsikóza. Naši lékaři při stanovování dávky každopádně postupovali dle našeho algoritmu pro stanovení dávkování apixabanu a zohlednili výskyt dvou kritérií pro redukci dávky tohoto DOAC – hladinu sérového kreatininu a věk pacienta nad 80 let. To se zdá být naprosto v pořádku. Avšak jedná se o dávkovací schéma pro nemocné s fibrilací síní. A to nemůžeme použít v případě žilního tromboembolismu!“

Při použití DOACs u nemocných s fibrilací síní zohledňujeme především prevenci vzniku trombu, zatímco při jejich podání u venózního a plicního tromboembolismu je krevní sraženina již manifestní a jde o její eliminaci. A též dávkování je tedy třeba stanovovat s tímto ohledem, i v případech pacientů s renálním selháním. Je nutno pamatovat na to, že u osob s hlubokou žilní trombózou hrozí v prvním týdnu vysoké riziko rekurence další trombotické příhody (Limone BL et al., Thromb Res 2013). „A právě proto se v tomto případě měla naopak jeden týden podávat zvýšená dávka apixabanu 10 mg 2× denně a poté „klasická“ 5 mg 2× denně, popřípadě upravená dle funkce ledvin. Nicméně pro hodnoty clearance kreatininu nad 50 je možné u všech DOACs podávat plnou dávku, a to na obou březích řeky Labe neboli jak my říkáme – Elbe,“ uzavírá s úsměvem tento příběh se šťastným koncem K. Mühlbergová, která ještě upozorňuje, že v tomto případě tedy nebylo potřebné přikročit ani k převedení nemocné na warfarin a nebylo nutné ani trvat na screeningu trombofilie, neboť jí doposud netrpěla ona ani žádný člen její rodiny a šlo o jasně provokovanou epizodu po chirurgickém zákroku.

(red)