Zrádné pozdní komplikace aneb žilní trombózou to nekončí

Lze akutní žilní trombózu považovat za vyléčitelné onemocnění, nebo jde o chronický stav s celoživotními následky? Ovlivňuje recidiva žilní trombózy riziko rozvoje posttrombotického syndromu, nebo je naopak posttrombotický syndrom příčinou jejího vzniku? Jak rozvoj žilní trombózy ovlivňuje antitrombotická léčba a jak objektivizovat stupeň postižení? Otázky téměř hamletovské.

Názor na akutní žilní trombózu se v průběhu historie medicíny mění. Dříve byla považována za onemocnění, které probíhá v určitém ohraničeném časovém intervalu, ale řada angiologů se dnes přiklání k názoru, že jde spíše o chronický stav, znamenající pro postiženého pacienta riziko celoživotních následků. Kromě signifikantního zvýšení mortality ve srovnání s populací, která žilní trombózu nikdy neprodělala, a frekventovanějšího výskytu plicní embolie patří mezi pozdní následky žilní trombózy také posttrombotický syndrom (PTS). V období 2–3 let po této příhodě se problematika PTS týká až 70 % nemocných, přičemž riziko a doba jeho rozvoje jsou značně individuální a závisejí na více dílčích faktorech.

Základ patogeneze PTS představuje zejména chronická žilní stáza a postupný nárůst žilního tlaku v oblasti postižené trombózou. Tyto změny jsou důsledkem přetrvávající obstrukce postižené cévy, přítomnosti žilního refluxu nebo kombinací obou těchto nežádoucích projevů, jejichž závažnost se v průběhu probíhající léčby postupně mění. Zatímco incidence refluxu se postupně zvyšuje a po roce je možné jej nalézt u téměř 70 % pacientů, obstrukce vykazuje zcela opačný trend a během půl roku dojde u nadpoloviční většiny nemocných k rekanalizaci postižené cévy.

Obecné příčiny, chronické komplikace

Faktorů podílejících se na vzniku chronické žilní stázy je možné u pacientů, dříve léčených s diagnózou akutní žilní trombózy, nalézt hned několik. Jde zejména o žilní hypertenzi při chronickém onemocnění cév na dolních končetinách. Za touto komplikací mohou stát některé patologické změny, především primární varixy, syndromy žilní komprese či přítomnost lymfadenopatií. Příkladem jiné etiologie chronické žilní insuficience může být právě PTS, často v kombinaci s insuficiencí srdeční a poruchou svalové žilní pumpy na dolních končetinách. Značně rizikovým faktorem je také obezita, která nejenže sama o sobě vede k rozvoji žilní hypertenze, ale může vyvolávat i stejné příznaky, jaké lze nalézt u pacientů s chronickými onemocněními cév.

Problematika zvýšeného tlaku v žilním řečišti je odborníky obecně přijímána jako hlavní hemodynamická abnormalita při chronické žilní insuficienci, přičemž míra zvýšení krevního tlaku je považována za rozhodující faktor rozvoje klinických projevů. Žilní tlak na dolních končetinách zdravého člověka je velmi vysoký, podmíněný výší hydrostatického tlaku, ale v krátkém čase po začátku chůze se dostává na nízké hodnoty, udržované po celou dobu pohybu. U pacientů s PTS k tomuto poklesu téměř nedochází a žilní tlak v jejich řečišti zůstává kontinuálně zvýšený.

Míra poklesu žilního tlaku během chůze prokazatelně souvisí s přítomností žilní hypertenze a chronické žilní insuficience dolních končetin. Se snižující se hodnotou tlaku během chůze dochází k signifikantnímu nárůstu rizika vzniku bércových vředů, které je možné najít u téměř 60 % pacientů s žilním tlakem v rozmezí 61–70 mm Hg a u všech těch, jejichž tlak přesáhl hodnotu 90 mm Hg (Nicolaides AN et al., J Vasc Surg 1993).

Čím delší odstup, tím více projevů

Retrospektivní studie Mayo Clinic 2020 přinesla překvapivé závěry, týkající se kumulativní incidence posttrombotických komplikací. Tato práce zároveň poukazuje na signifikantní nárůst projevů žilní insuficience u pacientů po první prodělané žilní trombóze či plicní embolii. Po dobu téměř 20 let trvajícího sledování nemocných, postižených v minulosti akutní žilní trombózou, docházelo k neustálému nárůstu počtu případů PTS. Mezi jeho nejčastější projevy lze zařadit stále se zhoršující otoky, pigmentaci, induraci a fibrotizaci podkoží. Po třech letech bylo u více než 7 % nemocných možné nalézt bércové vředy, které náležejí k nejvyššímu stupni postižení v rámci PTS.

Jak diagnostikovat posttrombotický syndrom

Vítaným pomocníkem při hodnocení stavu tohoto onemocnění je bezpochyby duplexní sonografie. Konečná diagnóza je přesto stanovována zejména na základě klinického nálezu, s možností využití několika skórovacích systémů pro hodnocení závažnosti PTS. Nejfrekventovanější volbou angiologů je v tomto případě tzv. Villalta Score (Skóre dle Villaltové), což je systém založený jednak na hodnocení subjektivních příznaků pacienta, a zároveň na přítomnosti klinických známek PTS, kterými jsou edémy, venektázie nebo vředové afekty v oblasti dolních končetin. Každému z údajů je pak přisuzován určitý počet bodů, kterými lékaři vyhodnocují definitivní riziko rozvoje PTS u konkrétního pacienta. Je-li přítomen bércový vřed, pak se pacient automaticky řadí do kategorie nejvyššího stupně tohoto onemocnění. Další, v praxi značně zažitý systém pro hodnocení pokročilosti PTS představuje klasifikace CEAP, využívaná zejména pro stanovení závažnosti chronického žilního onemocnění, přičemž komplikace posttrombotického syndromu jsou do ní zahrnuty až od úrovně C3.

Nežádoucí návraty, vytoužená terapie

Ve výčtu rizikových faktorů, ovlivňujících pravděpodobnost rozvoje závažných komplikací PTS, jednoznačně dominuje věk pacienta, přičemž incidence rozvoje žilních trombóz a vzniku bércových vředů stoupá s každou dekádou věku přibližně o 30 %. Významnou roli zde hrají i rekurence žilní trombózy, a to zejména na stejné končetině. Nezastupitelný podíl má také nastavení terapie žilní trombózy, včetně použití nízkomolekulárních heparinů (LMWH), přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) nebo kompresních pomůcek. Čím více recidiv žilní trombózy pacient prodělá, tím vyšší je u něj riziko rozvoje PTS a naopak; nemocní trpící PTS vykazují přibližně třikrát vyšší riziko vzniku žilní trombózy. K rekurenci dochází v tomto případě nejčastěji po ukončení antikoagulační léčby, není však výjimkou, vyskytne-li se žilní trombóza ještě v průběhu jejího trvání. Riziko návratu zvyšují i současně probíhající onkologická onemocnění, zejména jsou-li spojena s přítomností metastatických ložisek. Patrná je také souvislost rekurence se zvýšením D-dimerů, přičemž vyšší počet rekurencí lze očekávat u pacientů, u nichž koncentrace D-dimerů za tři měsíce po ukončení antikoagulace převýšila hodnotu 500 ng/ml.

Samotný způsob léčby, ať už za využití jakéhokoli léčivého přípravku, může významně ovlivnit průběh terapie a následný zdravotní stav pacienta. Při léčbě pomocí nízkomolekulárního heparinu, užívaného v monoterapii, se riziko rozvoje PTS snižuje o téměř 70 % ve srovnání s obvyklým převedením pacienta na warfarin. Náklady na vyšetření a terapeutické řešení PTS jsou vlivem jeho značného rozšíření neobyčejně vysoké, s rozsáhlými sociálními a ekonomickými dopady na celou populaci.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 45. angiologických dnech s mezinárodní účastí v Praze přednesl:
MUDr. Karel Roztočil, CSc.
Angiologický tým, Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha