Nemocniční interna nevyhyne, ale ambulantní bez přívlastku ano!

MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., který vede Interní oddělení Nemocnice Znojmo a na loňském, XXVIII. kongresu České internistické společnosti (ČIS) řídil programový výbor, pro Kongres-online.cz exkluzivně komentuje to nejzajímavější, co na tomto významném odborném setkání zaznělo, a také stávající situaci ve svém oboru. Zajímá Vás, které oblasti vnitřního lékařství jsou na vyhynutí a které mají naopak dobrou šanci přežít? Jaké jsou vlastně perspektivy mladých lékařů internistů? Jak do oboru zasahuje emancipace praktických lékařů a jak optimálně nastavit vzdělávání?
Čtěte dále!

Kongres-online.cz [KO]: Co nového přinesl loňský, XXVIII. kongres ČIS?

MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D. [ZM]: Předchozí kongresy byly postaveny většinou na kombinaci bloků odborných společností a firemních sympozií. Jiných bloků, jak říkáme na půdě ČIS, „internisté pro internisty“, byla výrazná menšina. My jsme se pokusili program loňského kongresu minimálně z jedné třetiny zaplnit mezioborovými bloky, bez participace odborných společností. Chtěli jsme takové odborné bloky, které zajímají všechny internisty – jak nemocniční, tak ambulantní. Snažili jsme se věnovat hodně prostoru mladým internistům – většinou pro ně míváme připraven jeden blok, tentokrát jsme jich měli pět. Měli jsme s profesorem Součkem v tomto duchu nastaven už program na kongres v roce 2020, dva týdny před datem konání jsme jej ale, ze známých důvodů, museli překlopit na on-line verzi. Naše nápady jsme tedy vloni neuplatnili, protože chystané bloky byly postaveny na interaktivitě.

Vloni byl například velmi přínosný blok Pacient s jaterní cirhózou na interním oddělení. Nemocní s dekompenzací tohoto onemocnění bývají totiž častými hosty na interních odděleních a je třeba, aby internisté věděli, že se dekompenzovaná cirhóza léčí jinak než třeba dekompenzované srdeční selhání, tedy nikoliv furosemidem jako první a jedinou volbou. Ještě bych zmínil průřezový blok pro nemocniční internisty – Sepse ve vnitřním lékařství – to je rovněž téma, které musí ovládat každý internista pracující na jednotce intenzivní péče. Snažili jsme se dát dohromady i speciální blok pro ambulantní internisty, který byl odlišný od předchozích ročníků, protože dříve byly v jejich blocích odborné přednášky, které byly v podstatě podobné specializovaným přednáškám, například v blocích kardiologie, diabetologie nebo v rámci firemních sympozií. Tento blok jsme nazvali Jak provozovat moderní výkonově orientovanou interní ambulanci. Myslím si, že přesně to jsou informace, které na kongres patří, protože řada ambulantních internistů potřebuje ukázat, jak pracovat s pojišťovnami, s referenčními hodnotami ze své ambulance, jak se snažit, aby si tou dobrou medicínou, kterou dělají, také slušně vydělali. Loňský kongres byl určitě více pro nemocniční internisty. Osobně se domnívám, že všeobecná interna je spíše nemocniční obor, protože internisté, to jsou takoví ti „hospitalisté“, kteří se umějí postarat do určité úrovně o jakéhokoliv nechirurgického pacienta, ať má infekční onemocnění, endokrinní poruchu či kardiologický problém. Těžiště interny leží zkrátka v nemocnicích.

KO: Jak bylo na kongresu pečováno o mladé internisty?

ZM: S nemocniční internou jsou velmi úzce svázáni právě mladí internisté. Pokud se nebudeme dobře starat o naše mladé kolegy v nemocnicích a nebudeme se snažit jim internu zatraktivnit a dobře je vzdělávat, tak interna, pokud nebudou přicházet noví lidé, zkrátka zhyne na úbytě. Připravili jsme pro mladé lékaře netradiční bloky, třeba Jak přežít první službu na příjmové ambulanci nebo Jak přežít první službu na JIP či Otázky, které bych nechtěl dostat u atestace z interny. Pro mladé kolegy jsme se snažili vyčlenit páteční odpoledne a sobotu dopoledne; bylo nám jasné, že od středy do soboty na kongresu, z pracovních důvodů, zkrátka nepobudou. Pokoušeli jsme se koncentrovat na pátek/sobotu a v tomto smyslu jsme za programový výbor obeslali všechny primáře interny v této republice. Velkou odměnou pro nás, organizátory, bylo zjištění, že v okamžiku, kdy v jednom sále probíhalo oficiální uzavření kongresu v sobotu kolem poledne, tak ve druhém sále (v sobotu jsme fungovali ve dvou sálech), kde byl blok mladých internistů, bylo naprosto plno a stálo se dvěma řadami, navzdory tomu, že to byly poslední minuty kongresu.

Novinkou, rovněž zacílenou na mladé internisty, byly ultrazvukové workshopy, které jsme pořádali v pátek odpoledne a v sobotu. Byly beznadějně plné už před zahájením kongresu. Snažili jsme se tam trochu pozvednout myšlenku, aby základní orientační ultrazvukové vyšetření prováděl nikoliv dedikovaný specialista, ale přímo pacientův ošetřující lékař, v tomto případě internista. V současnosti je tento kurs „point of care“ ultrazvuku součástí vzdělávacího programu pro všechny internisty, je to povinná část vzdělávání k atestaci a my jsme chtěli na kongresu udělat takovou ochutnávku. Ta samozřejmě nenahrazuje povinný kurz, ale chtěli jsme prostě ukázat, co lze ultrazvukem vyšetřit, co by měl každý internista ve svém curriculu absolvovat.

Připravili jsme i jeden blok speciálně pro primáře interních oddělení, protože víme, že práce primáře na oddělení, zvláště, když je personálně „vybydlené“, je opravdu řehole. Chtěli jsme primářům předat určitý optimistický návod, jak pracovat se svým personálem, s mladými kolegy, měli jsme tam bloky Primář – školitel, Primář – manažer lidských zdrojů, připravili jsme také právní minimum pro primáře. V minulosti bloky primářů na některých kongresy proběhly, diskuse ale velmi často končila „pláčem“, jak jsme na tom všichni špatně, jak jsou na tu internu všichni zlí, jak je všude bita, jak to vlastně nejde dělat. Bylo to pokaždé velmi pesimistické a my jsme si tentokrát řekli, že to uděláme optimisticky, že budeme primářům dávat takový návod, tipy a triky, jak to dělám já, daří se mi to a pojďte ode mne něco okoukat. Moc se mi líbilo sdělení primáře Petra Vítka z Frýdku-Místku, který přednášel o managementu lidských zdrojů a prezentoval krásný slide, že nejlepší obor v nemocnici je interna a nejlepší místo v nemocnici je primář interního oddělení. To byl přesně ten optimismus, který jsem chtěl, aby zazněl. Musím nicméně konstatovat, že nemalý problém nastal, když jsem sháněl nějakého dalšího primáře, který by se mnou v tomto bloku přednášel; chtěl jsem někoho, kdo to dělá rád, kdo to dělá dobře a nebude si tam stěžovat. Tohle byl takový motivační blok – pokud budou, zvlášť v menších nemocnicích, v čele interen primáři, kteří mají svoji práci rádi, jsou na tom dobře odborně i pedagogicky a aktivně pracují s mladými kolegy, pak si myslím, že náš obor perspektivu má a že v něm budou mladí lékaři působit rádi.

S tím trochu souvisí i onen zmiňovaný ultrazvuk. Pokud máte mladého doktora, který se bude rozkoukávat na interně rok dva, tak jej zkrátka přestane bavit psát jenom příjmy a propuštění a starat se o pacienty, kteří jsou z poloviny geriatričtí. Buďto uteče na kliniku, kde bude dělat nějakou specializovanou medicínu, nebo nemocniční medicínou trochu vyhoří a uteče dělat praktika, anebo mu musíte dát do ruky nějakou vyšetřovací metodu, která jej bude opravdu bavit. A já si myslím, že zrovna moderní ultrazvukové přístroje jsou možností, jak mladým tu práci zatraktivnit a ukázat jim, že už nemusejí dělat jen písaře, že už se také něco naučili.

KO: Hovoříme o mladých internistech, jací vlastně dnes jsou?

ZM: Mohu posuzovat svoje absolventy a jsem rád, že poslední roky o ně nemám nouzi. V loňském roce jsem jich přijímal pět, rok předtím čtyři. To jsou z mého pohledu krásná čísla. Řekl bych, že jsou možná maličko naivní v tom, co to vlastně ta interna je, protože standardní interna, neoborově zaměřená, všeobecná, se v rámci běžné nemocnice týká především seniorské populace. S tím se běžně nesetkali, nepřicházejí v této oblasti vybaveni praktickými dovednostmi. Jsou také v něčem jiní než moje generace, více hledají vyváženou balanci mezi svým osobním životem a prací. A já to, na rozdíl od některých starších kolegů, nehodnotím nikterak kriticky. Myslím, že člověk by měl správně fungovat tak, aby svůj život nestrávil jenom v práci, že má mít také svůj osobní život, že jenom to mu umožní, aby u medicíny zůstal, aby nevyhořel. Pro medicínu musí mladé nadchnout, zapálit, jejich první primář nebo jiný zkušený kolega. Institut prvního primáře nebo prvních školitelů je mimořádně důležitý. Mladí kolegové velmi potřebují někoho, kdo za nimi bude otcovsky chodit a radit, kdo jim také pomůže zvládnout první rok náročných nočních služeb. Právě první roky rozhodují o tom, zda člověk bude medicínu dělat, jestli ji bude dělat dobře a hlavně rád. To se nezměnilo ani nezmění. Medicínu musí člověk zkrátka dělat rád.

Vím, že řada primářů si stěžuje na to, že jim mladí lékaři utíkají s tím, že se chtějí profilovat jako praktici, po dokončení třeba interního kmene, tzn. okruhu 30 měsíců. Práce a učení na interně je pro ně zkrátka moc a někde nenacházeli trvalou podporu staršího lékaře za zády. Je to celé takové zacyklené. Říkám našim lékařům, kteří jsou na postech školitelů, že se musejí obrnit trpělivostí a pro mladého kolegu si musejí vždy najít dostatek času a trpělivosti. Když se jim nebudeme věnovat, tak nám odejdou. Bude nás na tu práci méně. Výsledkem bude, že ti, kteří zůstanou, budou přetíženi, noví lékaři budou mít logicky více služeb, vydrží možná tři roky a potom odejdou pryč. Je jim třeba připravit trvale udržitelné pracovní prostředí.

KO: Kde dnes může vyrůst „široce rozkročený“ internista?

ZM: Jsou pracoviště, která pokrývají všechny odbornosti, ale přece jen ve fakultních nemocnicích, na interních klinikách, které mají pod sebou více odborností, působí oddělené odborné týmy. Široce rozkročený internista, který ovládá náš obor jako celek, dnes může vyrůst prakticky jen mimo specializovanou kliniku, protože ve fakultních nemocnicích bude trend atomizace interních oborů nadále pokračovat. Když přijede na urgentní příjem seniorní nemocný, nikdo dopředu neví, zda jeho problémy nejsou polymorbidní. Potřebují takového internistu, který je schopen rozlišit, zda je jeho problém více kardiologický, více metabolický, jak moc problém první ovlivňuje problém druhý. Hlavně potřebují internistu, který je schopen na kvalitní úrovni obsáhnout celé spektrum pacientových nemocí, dát to celé dohromady a kontaktovat další specialisty, třeba intervenčního kardiologa. Široká interna bude podle mého názoru nadále velmi potřebná.

KO: Které oblasti vnitřního lékařství jsou dnes ohroženy a které nikoliv?

ZM: V horizontu deseti až patnácti let podle mne zanikne obecná ambulantní interna, internista bez další specializace bude nahrazen praktickými lékaři. Ti si říkají o stále více kompetencí a jejich nová generace, když to malinko zjednoduším, bude chtít zcela správně dělat výrazně více medicíny než jen preventivní prohlídky, léčit angínu či hypertenzi, a napsat neschopenky. Emancipace mladých praktiků bude pokračovat. Nehodnotím to negativně, tato emancipace bude brzy na takové úrovni, jako je v Německu či Rakousku, tam praktik zvládne v zásadě to, co obecný internista u nás. Šanci přežít má „internista plus“, internista-kardiolog, internista-diabetolog, který dnes dokáže nabídnout něco navíc než praktický lékař. Nemyslím ovšem jenom z hlediska preskripčních limitací, což je to, co dnes částečně udržuje segment ambulantní interny v chodu – spousta pacientů musí zatím chodit jenom k internistům, protože praktik jim nemůže předepsat všechny léky. Příkladem mohou být nemocní s fibrilací síní, kteří by měli být preferenčně léčeni přímými antikoagulancii a nikoliv warfarinem, a často jen kvůli preskripci léků musejí chodit za internistou či kardiologem, jinak by tu péči zvládl praktik. Ve chvíli, kdy bude internista současně kardiologem, zvládne udělat ECHO a začne léčit třeba chronické srdeční selhání, anebo bude současně diabetolog, a troufne si tedy na kombinační léčbu, včetně dnešní sofistikované inzulinoterapie, pak se bude o pacienta starat komplexně a v tomto režimu dozajista dlouhodobě fungovat může. Vidím to jak ze své ambulantní praxe v nemocnici, tak ve své privátní praxi, kde dokážu pokrýt internu i kardiologii. Pokud například můj pacient diabetik nepotřebuje inzulinoterapii, tak jej ponechávám v evidenci a mohu mu při současně přítomném kardiálním onemocnění, na rozdíl od kolegů ambulantních kardiologů, předepsat glifloziny. Mám zkrátka tu výhodu, že mám ještě navíc interní razítko. Nemocniční interna nevyhyne, ale ambulantní bez přívlastku do dvaceti let ano.

KO: Jakou organizační odlišnost bychom si v rámci vzdělávacího procesu mohli vzít za příklad ze zahraničí?

ZM: Ve zmiňovaném Německu existuje možnost duální certifikace při vzdělávání ve vnitřním lékařství. Trvá sice o dva roky déle než u „čisté“ interny, myslím si ale, že v návaznosti na to, co jsem říkal, je právě toto cesta i pro vzdělávací programy u nás. Byl bych nicméně rád, kdyby se do nich alespoň chvíli nesahalo, dosáhli jsme teď určité stability a předchozí chaos, změny a různá přechodná období vedly pouze k dalšímu odrazování mladých lékařů. Leckteří z nich kvůli tomu ani nezahajovali svou kariéru v České republice. Možnost nastavení duální certifikace bych této stabilitě obětoval, alespoň na nejbližších pět let.

Velmi děkuji za rozhovor.

Martin Vaněk