Specifika léčby nádorů štítné žlázy u diabetiků

Připomeňme, že karcinomy štítné žlázy vycházejí v naprosté většině z folikulárních buněk (papilární ca 80–90 %, folikulární ca 5–10 %, anaplastický ca 1–3 %), zvláštní kapitolou je méně častý medulární karcinom (MTC), který vzniká z buněk parafolikulárních a může být familiárně založen, a dále jde o lymfomy, sarkomy a metastázy (1–2 %).

Incidence karcinomů štítné žlázy v celém světě významně roste (například v USA v letech 1993–2012 byl roční přírůstek 5,5 %, což za dané období představuje téměř zdvojnásobení), přičemž nárůst připadá především na karcinomy papilární, zatímco ostatních přibývá podstatně méně. Mortalita se přitom prakticky nemění (vzestup 0,8 % ročně). Obdobný charakter a vzestup incidence nádorů štítné žlázy lze pozorovat i v ČR, přičemž mortalita je opět prakticky stejná či dokonce nižší, což představuje určitou diskrepanci. Patologové na to reagovali zavedením nové jednotky, která se nazývá neinvazivní folikulární tumor s jádry papilárního karcinomu (NIFTP – non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features). Tato jednotka je považována za benigní a nemusí se tak intenzivně léčit.

Možné příčiny vzrůstající epidemie?

Lze předpokládat, že určitou roli ve zvýšené incidenci nádorů štítné žlázy sehrává rozšíření ultrazvukového vyšetření, jehož se užívá k vyšetření nejen štítné žlázy, ale například i karotid, a při němž se častěji objevují uzlíky, které se mohou ukázat jako karcinomy. Další příčinou může být přesnější charakteristika uzlíků aspirační cytologií štítné žlázy, a pak posun v histologické praxi spočívající v užívání tenkojehlové aspirační cytologie (FNAC – fine needle aspiration cytology).

Je však možné, že nejde pouze o zlepšení diagnostiky, ale o skutečný absolutní vzestup, jehož příčinami mohou být radiace (častější vyšetřování CT, cestování letadlem), stále častější a širší užívání estrogenů a Hashimotova tyreoiditida. Jisté je, že incidenci papilárního karcinomu zvyšuje obezita (při BMI 30–35 kg/m² o třetinu až polovinu oproti štíhlým osobám) a také diabetes 2. typu (u mužů statisticky nevýznamně, u žen významně).

Role inzulinu a metforminu

Je tedy logické se ptát, zda růstovým faktorem nádorů štítné žlázy je inzulin, který zvyšuje incidenci papilárního karcinomu, a zda když snížíme hyperinzulinemii, snížíme také výskyt papilárního karcinomu. Částečnou odpovědí je fakt, že metformin statisticky významně (přibližně o třetinu) snížil riziko papilárního karcinomu štítné žlázy (kupodivu nezáleželo ani na délce užívání, ani na kumulativní dávce), a jedna z novějších metaanalýz dokonce prokázala, že nejen karcinomy, ale i benigní uzly na štítné žláze zaznamenaly po užívání metforminu zmenšení.

Doporučený algoritmus diagnostiky solitárních uzlů

Prvním krokem je naměření hodnoty TSH. Je‑li normální, pak je vhodné pokračovat ultrazvukem a u suspektních nálezů provést právě aspirační cytologii. U nemocných s nízkým TSH se zařazuje scintigrafie. Vzhledem k tomu, že tzv. horké uzly mají velmi nízký maligní potenciál, není při jejich nálezu další patologická evaluace nutná. Jejich léčba se následně opírá o chirurgické řešení nebo aplikaci radiojódu. Naopak při nálezu studeného uzlu je třeba postupovat stejně jako v předchozím případě, tedy nejprve uzel vyšetřit ultrazvukem a následně případnou aspirační cytologií. V okamžiku silného klinického podezření na malignitu by měla být provedena operace, a to bez ohledu na výsledek aspirační cytologie, protože výhody převažují nad riziky. Naopak pokud je vyšetření aspirační cytologií nediagnostické, pak by mělo být zopakováno, neboť opakovaný odběr přinese uspokojivý aspirát asi v polovině případů.

Na základě poznání, které genové mutace jsou zodpovědné za vznik papilárního karcinomu, dnes vstupuje do hry i molekulární testování. Byla vymyšlena a testována řada systémů, které pracují s různým počtem genů, od čehož se odvíjí i jejich senzitivita a možnosti uplatnění v diagnostickém a léčebném algoritmu.

Léčba diferencovaného karcinomu

Na prvním místě je strumektomie, následuje podání radiojódu při hypotyreóze a pak supresní terapie. Přitom je třeba si uvědomit, že hormony štítné žlázy, jak je známo, ovlivňují metabolismus glukózy, zejména její jaterní vylučování a vstřebávání ze střeva, a také její utilizaci na periferii. Pro léčbu diabetika je podstatné, že tyreotoxikóza vede k inzulinové rezistenci a zvyšuje potřebu inzulinu, u hypotyreózy je situace opačná – potřeba inzulinu se snižuje.

Rozhodnutí, do jaké míry musí mít pacient po léčbě diferencovaného karcinomu suprimované hodnoty TSH, respektive do jaké míry musí být v subklinické hypertyreóze, záleží na tom, jaký byl efekt primární léčby. Je-li efekt výborný (na ultrazvuku není patrný žádný nález, protilátky jsou negativní a pacient má negativní tyreoglobulin), není třeba už od začátku udržovat TSH na nízkých hodnotách (stačí v normálních mezích). Tam, kde je výsledek neurčitý (protilátky neklesají, neurčitý ultrazvukový nález), doporučuje se udržovat TSH na nižších hodnotách. Rozhodování závisí také na komorbiditách, které představují rizika suprese TSH, jako je menopauza, tachykardie, osteopenie, věk > 60 let, osteoporóza, fibrilace síní.

Shrnutí pro praxi

Riziko diferencovaného karcinomu štítné žlázy je u DM2 mírně vyšší a je třeba na to myslet. Příčinou může být hyperinzulinemie; její snížení snižuje i incidenci diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Jeho terapie vyžaduje hypotyreózu před léčbou radiojódem a subklinickou hypertyreózu několik let po něm. Je třeba mít na paměti, že to ovlivňuje metabolismus glukózy a potřebu inzulinu. Tyreotoxikóza vede k inzulinové rezistenci a zvyšuje potřebu inzulinu, u hypotyreózy je situace opačná – potřeba inzulinu se snižuje.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na V. ročníku mezioborového sympozia Diabetes mellitus – možnosti a realita klinické praxe v komplexní péči o diabetika přednesl: 
prof. MUDr. Jan Čáp, CSc.
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové