111 stran doporučení pro kardiovaskulární prevenci – stručně

Zmíněná doporučení se v zásadě zabývají dvěma přístupy ke KV prevenci, přičemž unikátní je především přístup populační, jelikož žádná jiná dílčí guidelines (pro management léčby arteriální hypertenze, dyslipidemie, diabetu a prediabetu ani chronické ischemické choroby srdeční) populační aspekty prevence nepokrývají. A vůbec poprvé se podobný dokument zabývá kromě ovlivňování „public health“ i tím, jak je KV zdraví ovlivňováno znečištěným životním prostředím. Přičemž nejde ani tak o to, aby lékaři jeho text přenášeli do praxe příliš striktně, ale spíše aby v jeho duchu nabádali své spoluobčany a pacienty ke zdravějšímu životnímu stylu, který by měl vést k lepšímu stavu jejich KV systému a celého organismu. „I když i to má své hranice, asi těžko bude možné přesvědčit klienty, aby se přestěhovali z Ostravska do Prahy jen kvůli tomu, že tam je dvakrát nižší mortalita na akutní infarkt myokardu,“ jak s nadsázkou sobě vlastní uvádí M. Vrablík ve své části sdělení.

Preventivní guidelines

„Ona obecně léčba veškerých onemocnění téměř vždy souvisí s režimovými a dietními opatřeními, poté se přistupuje k neinvazivním farmakoterapeutickým postupům a následně třeba i ke specifickým instrumentálním metodám,“ pokračuje dále v přednášce J. Piťha a říká s nadsázkou, že lékaři by rádi viděli pacienty zdravé, pacienti by rádi byli štíhlí a z hlediska KV prevence by bylo optimální, kdyby byli zdraví, štíhlí a nekouřili. A zdravě se stravovali, jak též podotýká řečník. Což znamená, že ze stravy by v současnosti prakticky měly vymizet jednoduché cukry a měly by být nahrazeny těmi komplexnějšími (které by měly tvořit 50 % spotřeby), bílkoviny by nadále měly mít podíl 15–20 %, rostlinné tuky (PUFA) 20 % a živočišné (SAFA) cca 10 %. Samozřejmě nesmějí chybět ani mikronutrienty – vitaminy, selen, hořčík apod. „Pochopitelně to vše je teorie, lékař vždy vychází především z toho, jak ten daný člověk vypadá a žije,“ říká J. Piťha a má na mysli specifické jedince – intenzivně sportující, nemocné, nedospělé apod. A zmiňuje také (kromě známé středomořské) aktuálně doporučovanou dietu v prevenci KV onemocnění – a to pesco-vegetariánskou (O’Keefe JH et al., J Am Coll Cardiol 2020), neboli vegetariánskou doplněnou o ryby/mořské plody a mírně prodloužené lačnění (až 16hodinové). I metaanalýzy se subjekty konzumujícími obdobnou stravu ukazují, že na tom jsou tito lidé z hlediska KV příhod nejlépe (Petermann-Rocha F et al., Eur Heart J 2021; Ros E et al., Eur Heart J 2021). A diskutované guidelines se podrobněji věnují například i skladbě a vlivu konzumace ryb (nebo i také kávy – viz níže).

V České republice je mortalita na KV onemocnění stále poměrně vysoká, takže česká i evropská doporučení pro jejich prevenci by se měla uplatňovat důsledně (a ještě důsledněji). Jak říká specialistka na výživu V. Boháčová: „Doporučení jsou samozřejmě teorie, ale do praxe jsme schopni je uvést jen my – poradci, nutriční terapeuti a lékaři.“ Podle ní se prosazování KV prevence netýká jen stravy a výživy (byť jsou důležité), ale i dostatku pohybu, spánku, odpočinku a boje proti kouření, konzumace alkoholu či omamných látek a také stresu. Říká, že v České republice je ještě stále dost nešťastně chápán trend odklonu od konzumace živočišné stravy směrem k té rostlinné – mnozí lidé se totiž mylně domnívají, že když místo masového hamburgeru sní vegetariánský burger (nebo když klasický sýr nahradí nějakou rostlinnou alternativou ze směsi škrobu a kokosového tuku zcela bez bílkovin i vápníku), tak že pro své zdraví dělají maximum. Nedělají. Je však alespoň pozitivní, že výrobci (a to i v ČR) přešli na nové technologie, které z potravin prakticky vymýtily škodlivé transmastné kyseliny (i ve ztužených rostlinných tucích), takže se na českém trhu objevují jen ve výjimečných případech v některých zahraničních produktech.

Češi jsou snad nepoučitelní (i když…)

Čeští spotřebitelé překvapivě téměř plní požadavky doporučení na konzumaci ovoce a zeleniny (200 + 200 g denně), nicméně v rizikové skupině KV nemocných jsou v tomto ohledu ještě velké rezervy. Rozhodně by obyvatelé ČR měli snížit konzumaci červeného masa (včetně zvěřiny) zhruba o polovinu (zejména pak tučného vepřového masa, kterého se konzumuje cca 5× více než hovězího). Diskutované guidelines ESC také doporučují konzumaci 30 g nesolených ořechů denně, přičemž je nutno myslet i na to, že s nimi jedinec současně přijímá i nezanedbatelný podíl denní dávky tuku. Příjem alkoholu by se měl snížit na maximálně 100 g na týden (což by pro průměrného místního spotřebitele znamenalo 50% snížení oproti běžné konzumaci). A co se týče kávy, jeden odstavec v guidelines 2021 říká, že zvýšení KV rizika o cca 25 % může nastat, bude-li subjekt pít 9 a více šálků denně (nefiltrované kávy), což asi není právě doporučeníhodné. Umírněná konzumace několika šálků kávy denně by však – zejména díky obsahu antioxidantů – měla být KV systému prospěšná.

Ovšem doporučovaný denní příjem v úrovni 5 g soli je „výživáři“ považován za (doslova) brutálně nízký a téměř nesplnitelný požadavek (vždyť 1 rohlík nebo krajíc žitného chleba obsahuje cca 0,50 g). Každopádně tendence ke snižování by zde existovat měla – pacientům se má doporučovat méně solit a vyhýbat se soleným potravinám. To však neznamená, že by Češi, Moravané a Slezané (i Ukrajinci či příslušníci dalších menšin) ze svého jídelníčku měli ihned vyřazovat co nejvíce „nebezpečných“ slaných výrobků či dokonce základních potravin – jejich jídelníček by pak byl velmi nevyvážený a k dobrému zdraví by stejně nevedl (50 g ementálu sice obsahuje 0,38 g soli, ale také 15,5 g zásadně nutných kvalitních bílkovin a více než polovinu doporučené denní dávky vápníku). Je tedy třeba najít vhodný kompromis a budovat „kulinární gramotnost“ (při vaření nepoužívat přesolené polotovary a přísady, místo soli se snažit využívat například aromatické byliny atd.). Velkým tématem v evropských doporučeních je co největší možné snížení spotřeby jednoduchých sacharidů, především ve slazených (a energetických) nápojích a džusech.

Uvedená doporučení jsou platná již mnoho let a průběžně se modifikují. S pacienty a potenciálními pacienty je o nich (a stravovacích návycích) každopádně třeba hovořit (a rozhodně je nenechat žít v omylu, že bílé maso je bůček). Možná lepší než komunikovat číselné hodnoty z guidelines je doporučovat, aby pečivo upřednostňovali v celozrnné variantě, červené maso nahrazovali rybami (jen ne v konzervě) a preferovali tuky rostlinného původu (a též méně tučné mléčné výrobky). Vynechat by měli smažené pokrmy (a listové těsto), plněné a (polo)máčené sladkosti a v dostatečné míře by měli raději konzumovat syrové ovoce a zeleninu (ke každému jídlu). Při těchto blahodárných aktivitách mohou lékaři využít i informační materiály, které jsou k dispozici ke stažení na: www.fzv.cz, www.diagnozafh.cz či www.kapitolyozdravi.cz.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během 47. angiologických dnů s mezinárodní účastí přednesli:
prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze
prof. MUDr. Jan Piťha, CSc.
Klinika kardiologie a Laboratoř pro výzkum aterosklerózy IKEM Praha
Věra Boháčová, DiS.
Sekce výživy a nutriční péče, z. s.