Sekundární prevence ICHS v ambulantní péči

V současnosti se v ČR pohybuje okolo 85 000 pacientů po infarktu myokardu, se zlepšujícím se přežíváním akutních koronárních syndromů jich však dramaticky přibývá – odhadem každý rok o 14 000 navíc. S touto skutečností nabývá stále více na významu nutnost zamyslet se nad tím, kdo je primárně zodpovědný za osud těchto pacientů v rámci dispenzární péče, a také nad tím, jak zvýšit efektivitu celého preventivního procesu, především na úrovni spolupráce ambulantních specialistů s dalšími složkami zdravotnického systému.

Celý proces začíná již v době příjezdu záchranné služby. Klíčová je v tuto chvíli především komunikace s volajícím, vyslání lékaře, rychlá orientace ve stavu postiženého a stanovení priorit v léčbě akutního stavu. Dále registrace a správná interpretace EKG a konečně transport na katetrizační sál pod odpovídající medikací. Po obnovení průtoku koronární tepnou a podání optimální duální antiagregační terapie je už v tuto chvíli vhodné s nemocným stručně, citlivě, ale rozhodně promluvit o jeho dosavadním životě, popřípadě se pokusit o protikuřáckou intervenci. V dalším, sekundárně preventivním snažení pak pokračuje lékařský personál na lůžkovém oddělení, včetně sester, a to až do doby propuštění pacienta. Je nutné nemocného nejen lege artis léčit, ale také s ním stručně pohovořit o příčinách a podstatě současného onemocnění, nutnosti dodržování farmakoterapie, základních dietních a pohybových opatření a nadále pokračovat v protikuřácké intervenci. Naprostou samozřejmostí by mělo být doporučení vhodných edukačních materiálů, jejich přítomnost na oddělení a aktivní distribuce směrem k nemocnému. Je vhodné též zvážit lázeňskou léčbu či jinou formu kardiorehabilitačního programu. Ačkoliv podíl kardiologických diagnóz v lázeňských zařízeních trvale klesá, komplexní lázeňská léčba je v naprostém souladu se současnými evropskými doporučeními (ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation) a kardiolog je plně oprávněn ji předepsat.

Péče o nemocného v době dimise

Ve fázi propuštění by měl být pacient ve stabilním stavu, obvykle koronarograficky vyšetřený s jasným doporučením ohledně následné revaskularizace na tzv. non-culprit lézích, pokud nešlo o „single vessel disease“, a rizikově stratifikovaný na základě echokardiografického vyšetření. Současně je vybaven léky a jasnými instrukcemi pro první podimisní dny, včetně vyjádření o ukončení pracovní neschopnosti. Do 3 dnů od propuštění by měl podstoupit kontrolu u svého praktického lékaře, především z důvodu případného prodloužení antiagregační terapie. Dále by takovému pacientovi měla být doporučena dlouhodobá dispenzarizace u ambulantního kardiologa.

V rámci všeobecných léčebných opatření je nezbytné nemocného poučit o podstatě nemoci včetně doporučení pro akutní obtíže – má mít u sebe krátkodobě účinný nitrát a pohybovat se preferenčně v místech s dobrou dostupností zdravotní péče. Na místě je také proškolení jeho blízkého okolí v laické resuscitaci, ač to může být – především pro rodinu – psychologicky velmi obtížné. Nadále je třeba pokračovat v protikuřácké intervenci. Je vhodné pohovořit s pacientem o dietních opatřeních, včetně přiměřené pohybové aktivity, konzultovat způsobilost a případné řízení motorových vozidel a konečně vhodně léčit přidružená onemocnění a další rizikové faktory ve spolupráci s ostatními specialisty – především nefrology a diabetology.

Spolupráce všemi směry je nezbytná

Zodpovědnost za sekundární prevenci ICHS je kolektivní záležitostí, jak na úrovni lékařské, tak na úrovni pacienta a bez něj ji realizovat nelze. Adherence k sekundárně preventivní terapii po propuštění je naprostým základem. Nemocný dochází pravidelně na kontroly a užívá předepsané léky – inhibitory enzymu konvertujícího angiontenzin, beta-blokátory. Kromě tohoto nepodkročitelného minima by současně měl přestat kouřit, anebo se o to minimálně snažit, měl by realizovat dietní a pohybová doporučení. Role ambulantního kardiologa je v dispenzární péči o pacienty s touto diagnózou zcela klíčová, vyžaduje však spolupráci na úrovni vertikální – s praktickým lékařem a kardiocentrem, horizontální – s dalšími specialisty, především diabetology a nefrology, či horizontálně superiorní – s protikuřáckou poradnou. Ambulantní kardiolog by se v tomto případě neměl bát osobní zodpovědnosti a většinu věcí by měl řešit sám a pacienta v jeho vlastním zájmu posílat na jiná pracoviště pouze v případě, je-li to nezbytně nutné.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 3. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů 2019 v Olomouci přednesl:
doc. MUDr. Vilém Danzig, Ph.D.
Komplexní kardiovaskulární centrum, II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze