Přehled doporučení pro robotem asistovanou radikální prostatektomii

V guidelines pro klinickou onkologickou praxi NCCN z roku 2020 se roboticky asistovaná radikální prostatektomie (RARP) uvádí jako rutinně realizovaný výkon a prováděná zkušeným operatérem se považuje za metodu, srovnatelnou s konvenčním operačním řešením. Jako benefity robotického nebo laparoskopického (LARP) provedení uvádí materiál redukci krevních ztrát a zkrácení hospitalizace. Podíl pozitivních resekčních okrajů je u roboticky i neroboticky provedeného zákroku obdobný a ani u onkologického výsledku léčby zde mezi robotickou a otevřenou operativou tato doporučení nevidí prakticky žádný rozdíl (a ani v této souvislosti nevydávají žádné stanovisko hovořící pro roboticky asistovanou chirurgii, či proti ní).

To Americká urologická společnost ve svých doporučeních z roku 2017 (https://www.auanet.org//guidelines/prostate-cancer-clinically-localized-guideline) zmiňuje robotem asistované provedení ve dvou z osmi položek, týkajících se prostatektomie – lékařům se silně doporučuje informovat pacienty s lokalizovaným karcinomem prostaty o tom, že tento typ výkonu poskytuje podobnou efektivitu, co se týká kontroly malignity, obnovení kontinence i sexuálních funkcí (s důkazy úrovně C), a mají tyto muže také obeznámit o tom, že roboticky/laparoskopicky i perineálně realizované zákroky jsou spojeny s menšími ztrátami krve než retropubická technika (s důkazy úrovně B).

Stará dobrá Evropa

Před dvěma lety aktualizovaná evropská doporučení (Mottet N et al., Eur Urol 2020) naproti tomu sice také obsahují zmínku o zkrácení hospitalizací a nižších krevních ztrátách při roboticky provedené radikální prostatektomii, avšak neodkazují se na důkaz časného (12týdenního) zlepšení funkčních či onkologických parametrů a uvádějí, že výsledky získané po 24 měsících v tomto ohledu mezi oběma metodami neukazují žádný významný rozdíl, i když vyšší míru obnovení erektilní funkce a návrat kontinence u roboticky operovaných pacientů na základě jedné randomizované studie zmiňují. A odkazují také na statisticky významně lepší výsledek, co se týká doby hospitalizace a podaných krevních transfuzí u RARP a LARP oproti otevřené operační technice. Uvádějí též poznatek z randomizovaného klinického hodnocení (Nyarangi-Dix JN et al., World J Urol 2018) o dobrých výsledcích ponechání krčku močového měchýře (91 % vs. 56 % subjektů nezaznamenává žádný únik moči) a doporučení k jeho rutinnímu zachování u pacientů, u nichž se maligně postižená tkáň nachází dále od báze.

Jako přetrvávající nejvýznamnější predikční faktor pro pooperační obnovení erektilní funkce guidelines EAU uvádějí věk a kvalitu této funkce před operací a nedoporučují provádět zákrok šetřící nervy, pokud u pacienta existuje riziko ipsilaterálního extrakapsulárního šíření. Zajímavé je, že autoři doposud nezmiňují techniku NeuroSAFE a očekávají v tomto směru více důkazů o jejím přínosu. Co se typu rekonstrukce (přední/zadní) po radikální prostatektomii týká, žádná doporučení zde guidelines nevydávají – důkazy o jejich efektech jsou prozatím velmi konfliktní (i když u těchto rekonstrukčních výkonů alespoň žádné studie neprokázaly horší onkologický výsledek nebo vyšší míru výskytu komplikací). Doporučení EAU ovšem například zdůrazňují význam zachování co nejdelšího pahýlu uretry po radikální prostatektomii pro pooperační obnovení kontinence – každý milimetr délky zachovaného membranózního úseku uretry zlepšuje u operovaného jedince vyhlídky na obnovu kontinence (byť je nutno mít na paměti i to, že karcinom až u 90 % pacientů zasahuje i apikální část prostaty, a operatér musí dbát na důsledné odstranění pozitivního okraje). Z cytogramu dle nich mohou mít přínos pacienti s příznaky dolních močových cest (LUTS), větší prostatou, její dříve realizovanou transuretrální resekcí (TURP) nebo po rekonstrukci krčku močového měchýře.

Všechna tři citovaná doporučení hovoří o tom, že RARP dozajista své benefity má, oproti určitému časnému přínosu se však prozatím neprokázaly ty dlouhodobé ani onkologické. Nejpodrobněji se přitom na technické aspekty roboticky asistované resekce prostaty zaměřují doporučení EAU, nicméně dostupná data prozatím disponují jen nižší úrovní důkazů. Vyčkejme tedy dalšího vývoje.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během kongresu ERUS-DRUS 2020 přednesl:
Henk G. van der Poel, MD
Prostate Cancer Unit, The Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, Nizozemí