Hybridní perioperační zobrazování v uroonkologii

Detekce fotonů světelného záření typické vlnové frekvence, vycházejícího z excitované fluoreskující kontrastní látky, není v medicíně ani onkologii nikterak novým postupem. K detekci sentinelových mízních uzlin při nádoru penisu ji použili již v 20. století Cabanas RM et al. (Cancer 1977), avšak využívalo se zde i scintigrafické zobrazování za pomoci radioaktivního média (Wawroschek F et al., Eur Urol 1999) či metoda SPECT/CT. Světelné záření sice vykazuje ve tkáních poměrně omezenou penetraci, nicméně za použití speciálních citlivých kamer je možné docílit dostatečné citlivosti a zřetelně zobrazovat cílové struktury. Na druhé straně negativním aspektem těchto metod je poměrně silný útlum emitovaného signálu a endogenní rušení, navíc fluorescenci není možno využívat pro předoperační vyšetřování a výběr klinicky schválených látek je též jen omezený. Pro diagnostické účely, plánování chirurgických výkonů a hodnocení výsledků léčby je však tato metoda vhodná.

Zelená je dobrá

Indocyanová zeleň (ICG) byla vyvinuta již během druhé světové války k intravenóznímu podání a zobrazování v angiologii. Je jednou z nejčastěji využívaných fluorescenčních kontrastních látek v chirurgii. Částice ICG mají vysokou afinitu k séru (95 %) a jsou eliminovány játry. Emitované světlo o vlnové délce 820 nm je lidskému oku neviditelné, má však optimální tkáňovou penetraci, i když jeho fluorescence není nikterak silná. Kontrastní látka se ředí vodou, ve vyšších koncentracích a ve fyziologickém roztoku má tendenci se srážet.

Předoperační vyšetřování a mapování mízních uzlin a cest fluorescenčními kontrastními látkami je běžnou praxí, specialisté však doufali v jejich použití i během chirurgických výkonů či při léčbě dalších defektů. Možnost takového využití studovali také Jeschke S et al. (Urology 2012) intraprostatickým injikováním ICG k perioperačnímu zvýraznění mízního povodí a uzlin přiléhajících k tomuto orgánu. Tato metoda má své výhody (nízká cena, relativní dostupnost, dobrá viditelnost při videopřenosu, vysoké prostorové rozlišení) i nevýhody (penetrace tkání < 1 cm, difuzní signál z hlouběji uložených struktur, nemožnost využít ji pro neinvazivní předoperační analýzy).

Hybrid není jen elektromobil

K identifikaci cílových struktur je však možné s výhodou využít fluorescenční média v kombinaci s radiodiagnostickými kontrastními látkami. A to preoperačně i intraoperačně. Tyto hybridní zobrazovací látky umožňují provádět přesnou diagnostiku, staging i resekce. A také kontrolu patologických útvarů (molekulárně i povrchově). S použitím ICG počítají i někteří výrobci robotických systémů a laparoskop Firefly (Světluška), využitelný u robotů Da Vinci, se používá i v uroonkologii (KleinJan GH et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016). A o další optimalizaci výsledného obrazu mízních uzlin po aplikaci fluorescenčního média při robotických operacích (například pro karcinom prostaty) se již též nějaký čas publikuje (Van der Poel HG et al., Eur Urol 2011; KleinJan GH et al., Eur Urol 2014). Kombinované hybridní kontrastní látky umožňují výrazně zlepšit intraprocedurální navádění operatéra – ve studii, kterou publikovali Meershoek P et al. (J Nucl Med 2020) se předoperační detekcí nukleární aktivity pomocí SPECT/CT zlepšil výsledek fluorescenčního navádění ze 48 % (bez předchozího využití radioaktivního média) na plných 100 % při jejich kombinovaném použití.

Přepínáním klasického obrazu na fluorescenci detekující kameru je tedy možné během robotem asistovaných výkonů i v uroonkologii dosáhnout zajímavých zlepšení – retrospektivní analýza ukázala, že biopsie sentinelové uzliny v kombinaci s extenzivní lymfadenektomií zlepšuje parametr přežití bez biochemické rekurence, a to jak v případě negativních, tak i pozitivních uzlin (Grivas N et al., J Nucl Med 2018).

Buch, buch!

A budoucnost již klepe na dveře. Není žádným sci-fi, že technologie umožní v robotických systémech aplikaci senzorů, které budou (například akusticky) detekovat bezprostřední přítomnost fluorescenčního média ve tkáni pod nástrojem či umožňovat mimořádně přesné uchopení uzliny s akumulovaným detekčním činidlem. A další perspektivou blízké budoucnosti je mnohem přesnější (detekční) perioperační zacílení lézí s detekovanou pozitivitou PSMA. Pravděpodobně nikterak vzdálenou! (viz Maurer T et al., Eur Urol 2018; Maurer T et al., J Nucl Med 2020). Publikovány již jsou i práce o cílené detekci lézí s radioaktivně značeným médiem během roboticky asistovaných výkonů (Van Leeuwen FWB et al., Clin Nucl Med 2019). A to i včetně hybridních kontrastních látek (Van Leeuwen FWB et al., J Nucl Med 2020) a u dalších diagnóz, jako například renálního karcinomu (Hekman MC et al., Theranostics 2018). Operační mortalitu může pomoci snížit i využívání různobarevné fluorescence u jednoho pacienta – během výkonu se tak různými barvami zobrazí různá lymfatická povodí a příslušné uzliny (Meershoek P et al., J Nucl Med 2020). Další výzkumy pokročilých fluorescenčních látek a jejich aplikací probíhají také na zvířecích modelech (Hensbergen AW et al., J Nucl Med 2019). V této oblasti se tedy budoucnost jeví poměrně slibně!

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během kongresu ERUS-DRUS 2020 přednesl:
Henk Gerrit van der Poel, MD, PhD
Department of Urology, Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, Nizozemí